„Někdy vymizí, objevuje se ve vlnách. Mění se s časem, vyvíjí se. Zasažen může být jakýkoliv orgán,“ popisuje Nyarie Sithole z Fakulty klinické medicíny Univerzity v Cambridge zdravotní problém, který dostal jméno dlouhý covid nebo postcovidový syndrom.
Pravděpodobnost vzniku postcovidového syndromu nezávisí na závažnosti nemoci, říká profesor Sithole z Cambridge
Takzvaný postcovidový syndrom se týká zhruba deseti procent lidí, kteří si nemocí covid-19 prošli. Výzkum tohoto fenéménu teprve začíná, intenzivně se mu věnuje tým profesora Nyarie Sithola na univerzitě v Cambridge. V rozhovoru pro Českou televizi popsal, co se o tomto dlouhodobém problému už ví.
Co je to vlastně dlouhý covid?
Pro definici toho, co se označuje jako dlouhý covid, se dnes používají různé terminologie. V podstatě je to pokračování příznaků této nemoci za hranicí toho, co by se normálně očekávalo. Tedy to, že některé příznaky nemoci přetrvávají, přestože se pacient, který prodělal covid, uzdraví. Ve Spojených státech a Spojeném království se používají pokyny Národního institutu pro zdraví a klinickou kvalitu.
Dlouhodobý covid v nich definujeme jako zdravotní problém složený z různých příznaků, jež se objevují u pacienta, který prodělal onemocnění covid-19, a jsou klinicky podobné covidu. Tyto příznaky musí přetrvávat po dobu déle než dvanácti týdnů, nicméně můžeme uvažovat o dlouhém covidu i u těch, kteří mají příznaky i před dvanáctým týdnem, pokud průběžná vyšetření vyloučila jakoukoli jinou možnou diagnózu.
Víme, že také u jiných infekčních agens, například jiných virů, které nepatří do rodiny koronavirů, mohou mít pacienti po onemocnění prodloužený průběh s příznaky, které nazýváme postvirový syndrom nebo postvirová únava. Ale u dlouhého covidu je to velmi odlišné.
Jaké tkáně a orgány může koronavirus napadnout?
Pokud je nám známo, tak podle současného stavu poznání nový koronavirus nešetří žádný orgán. Zpočátku jsou primárním orgánem, který je napaden, plíce – je to kvůli buňkám a receptorům, které tento virus vyžaduje pro replikaci.
Většina těchto receptorů se objevuje u buněk, které se nacházejí v plicích, ale existují také buňky například ve střevech, které tyto potřebné receptory mají také. Takže pokud jde o orgány, které jsou postiženy koronavirem, můžete si představit vlastně jakýkoliv orgán. Může jít o mozek, srdce, plíce, střeva… Všechny mohou být postiženy buď přímo, nebo nepřímo.
Když říkám přímo, myslím tím, že je virus sám infikuje, napadne jejich buňky. Nepřímo znamená, že důsledky samotného viru jsou imunitně zprostředkované důsledky, které ovlivňují další orgány. Částečně to tedy může být způsobeno tím, že samotný imunitní systém má vliv na více orgánů, takže ve výsledku říkáme, že koronavirus ovlivňuje jakýkoli orgán.
Vědec Nyarie Sithole odpovídá na otázky ohledně takzvaného dlouhého covidu (zdroj: ČT24)
Jak častý je dlouhý covid?
Momentálně nemáme přesná čísla, ale máme už velmi dobré pracovní odhady. Je to asi deset procent, to znamená, že asi jeden z deseti lidí, kteří prodělali covid, měl potom i dlouhý covid. Takže pokud celkem dvacet milionů lidí prodělalo covid, znamená to, že asi dva miliony lidí budou mít příznaky odpovídající dlouhému covidu.
Někdo by se mohl ptát, kde jsme přišli k tomu číslu, k těm deseti procentům. Když se podíváme na studie o jiných koronavirech, které jsou blízce příbuzné s tímto virem, který způsobuje covid-19, tak například u SARS a MERS má asi deset procent pacientů přetrvávající příznaky i více než dvanáct měsíců po prvním onemocnění.
Víme, jaká je pravděpodobnost výskytu dlouhého covidu a na čem závisí? Hraje tam třeba roli pohlaví nebo věk nemocného, případně závažnost onemocnění?
To je velmi dobrá otázka, protože to, co jsme viděli, je moc zajímavé. Pravděpodobnost vzniku dlouhého covidu není založena na závažnosti nemoci, jak by asi člověk očekával. Neplatí tedy, že čím závažnější je počáteční onemocnění, tím je pravděpodobnější, že tento pacient bude mít dlouhý covid. Viděli jsme řadu případů dlouhého covidu u pacientů, kteří měli jen mírné onemocnění, kdy se ti lidé docela rychle zotavili třeba po několika dnech, týdnu nebo dvou týdnech, ale pak jim po dlouhou dobu přetrvávaly příznaky onemocnění. Takže pokud víme, nezávisí to na závažnosti onemocnění.
Pokud jde o pohlaví, tak se zatím ukázalo, že častěji dlouhým covidem trpí ženy. A také tam nehraje roli to, jestli byli ti lidé před nemocí zdraví, nebo měli nějaké základní zdravotní potíže. Existuje značný počet mladých lidí, tedy ve věku od dvaceti do čtyřiceti let, kteří nemají žádné zdravotní potíže, ale mají pak dlouhou dobu dlouhý covid.
Je zatím docela obtížné přesně určit všechny různé faktory, které mohou být ve hře. A také je otázkou, jestli jsou ve hře nějaké socioekonomické nebo rasové rozdíly. Takže v podstatě zatím je tady základní poučení: každý, kdo prodělal covid, může mít dlouhý covid, bez ohledu na závažnost nemoci, bez ohledu na věk nebo základní zdravotní stav.
Víme ale určitě, že větší sklon k dlouhému covidu mají obecně ženy.
A co víme o dlouhém covidu u dětí?
U dětí je to docela zajímavé. Jsem lékař pro dospělé, ale když jsem mluvil s kolegy pediatry, také oni měli případy dlouhého covidu u dětí. A také u nich se tento syndrom projevoval nejrůznějšími projevy a příznaky. Někdy je to podobné zánětlivé artritidě, kdy se u nich objevují bolesti kloubů a horečky, které jsou vlastně nevysvětlitelné. Na PCR testech jsou přitom už negativní… V některých případech se také stává, že někdy navíc nezletilé děti ztrácejí na váze nebo obecně neprospívají.
Takže ano, jsou zaznamenány případy dětí, které mají dlouhý covid. Což je opět znepokojující, stejně jako to, co jsem zmínil, že i u dříve zdravých lidí se projevuje dlouhý covid.
Postcovidový syndrom (zdroj: ČT24)
Je pravděpodobnost vzniku dlouhého covidu u dětí větší než u dospělých, nebo ne?
Ne, zatím jsme nic takového nepozorovali. Je zřejmé, že až čas ukáže, věci se mohou samozřejmě časem změnit, ale zatím nic nesvědčí o tom, že by děti měly větší pravděpodobnost této nemoci.
Existuje více než dvě stě různých příznaků dlouhého covidu. Které z nich jsou nejčastější?
Tohle je na dlouhém covidu opravdu zajímavé. Pokud jde o tyto příznaky, tak zásadní je, že přicházejí ve vlnách. A mění se i v čase, takže se i tyhle projevy v průběhu času vyvíjejí. V některých případech se některé příznaky stávají výraznějšími v různých stádiích nemoci v různých obdobích.
K nejčastějším příznakům patří únava. A to může být opravdu nepříjemné, zejména u někoho, kdo byl pravděpodobně předtím samostatný, vykonává každodenní životní činnosti bez jakýchkoliv problémů, ale pak najednou zjistí, že už nemůže nic pořádně dělat. Dokonce ani jednoduché domácí práce.
Pak je tady problém, kterému se říká mozková mlha. Existují různé druhy definic, ale v podstatě jde o potíže s mozkem, které se projevují horším soustředěním, potížemi s pamětí, problémy s hledáním slov a pocit, že se člověk necítí dobře. Další časté příznaky jsou dušnost, bolest na hrudi, bušení srdce. A pod pojmem dušnost si představte, že tihle lidé jsou zadýchaní i při minimální aktivitě, v podstatě pak nemohou skoro nic dělat.
U některých pacientů se objevují také neurologické projevy příznaků, mezi něž patří bodavá bolest v krku, necitlivost, potíže při chůzi, slabost nohou nebo rukou a některé neurokognitivní a také kognitivní dysfunkce. Vyskytují se také příznaky, které se týkají gastrointestinálního traktu, které zahrnují třeba velmi časté vyprazdňování a nevolnost či zvracení.
A pak je zde více příznaků, které zahrnují pohybový aparát, tedy bolesti kloubů, bolesti svalů. Někteří pacienti si začali všímat příznaků, které se týkají močopohlavního ústrojí.
Takže tohle všechno jsou pravděpodobně jedny z nejčastějších hlášených příznaků, ale většinu těchto případů spojuje, že se obvykle objevuje únava a dušnost.
Jak dlouho po samotném onemocnění se objevují první příznaky dlouhého covidu?
To je velmi různorodé. Stejně jako existují různá spektra tohoto onemocnění, tak se stává že někteří pacienti se z počátečního onemocnění zotaví a cítí se tak, že se vrátí bez problémů zpět do života. Jenže po několika měsících se u nich příznaky znovu objeví, respektive jsou to často jiné příznaky, které ale byly vyvolány původním onemocněním.
Pokud jde o to, jak dlouho po nemoci to je, to je těžké vyjádřit číselně. Je třeba si uvědomit, že se i tohle liší. U některých pacientů se jedná o pokračování původního onemocnění, které se neuzdraví a dlouho, typicky dvanáct týdnů, se nezlepšuje.
Je ale důležité, že někteří pacienti se mohou zpočátku uzdravit, ale pak se příznaky znovu objeví po uplynutí dvanácti týdnů. Takže opět: vyžaduje to různý přístup k různým pacientům.
Jak dlouho může trvat dlouhý covid?
Pokud jde o dobu trvání, opravdu se to samozřejmě liší od pacienta k pacientovi. Nicméně na základě studií s jinými příbuznými koronaviry bychom očekávali, že do dvanácti měsíců. Je to jen odhad, očekáváme ale, že nejméně 90 procent pacientů, kteří trpěli covidem, v tomto případě dlouhým covidem, se uzdraví. Protože jsme ale vlastně zatím jen na začátku výzkumu, nemáme studie a dostatek údajů, abychom věděli, co se stane po dvanácti měsících, pokud jde o to, kolik bylo procent pacientů, kteří budou mít stále příznaky dlouhého covidu.
Zdá se ale, že bude určitě značný počet pacientů, kteří budou mít stále pokračující obtěžující příznaky, jež zhoršují kvalitu života, i po dvanácti měsících. Doufejme, že do osmnácti měsíců se řada z nich v rozumné míře zotaví z většiny příznaků.
Problém je, že přesně nevíme, jaké jsou příčiny těchto příznaků. Neznáme patologicko-fyziologický základ, který stojí za dlouhým covidem, to je problém číslo jedna. Druhý klíčový problém je, že zatím nemáme definitivní lék na dlouhý covid. Doufejme, že se objeví léčba, a to nikoliv ve vzdálené budoucnosti, a pomůže zkrátit dobu trvání příznaků dlouhého covidu a také snad přimět co nejvíce lidí k tomu, aby se léčili.
Zmínili jsme se, že existuje obrovské množství příznaků, jak tedy vlastně můžeme dlouhý covid diagnostikovat nyní?
Diagnóza vychází jak z klinické anamnézy, tak z klinického obrazu, nálezů a vyšetření. To není diagnóza, která by se dělala snadno, naopak vyžaduje zapojení různých faktorů. Pokud jde o klinickou anamnézu, závisí na tom, jestli jste měli covid, nebo ne, tedy jestli byla nemoc potvrzená laboratorním testem nebo jestli byly přítomné klinické příznaky odpovídající covidu.
Pokud jde o vyšetření, v některých případech nejsou téměř žádné pozitivní fyzikální nálezy, přestože lidé mají všechny typické příznaky. Musíme se smířit s tím, že absence fyzikálního nálezu nepopírá přítomnost dlouhého covidu. Stejně tak z hlediska laboratorních nebo radiologických vyšetření jsou výsledky mnohdy negativní, což ale opět nepopírá přítomnost dlouhého covidu. Nicméně u některých pacientů se skutečně najdou abnormální výsledky, zejména co se týká zánětlivých ložisek nebo zvýšení hladin cytokinů.
Součástí vašeho výzkumu je nalezení biologických otisků dlouhého covidu. Zatím jste vyšetřili krev 85 pacientů. Co jste zjistili?
Zkoumání biologických známek v krvi by mohlo pomoci mnohem lépe předvídat, jestli se u člověka objeví dlouhý covid. Při pohledu na pacienty, které jsme sledovali klinicky a které jsme zapojili do naší klinické studie, jsme si všimli, že mají společné biologické znaky v rámci imunitního systému, které výrazně odpovídají příznakům dlouhého covidu.
U těchto pacientů jsme sledovali biologické znaky cytokinů. Všimli jsme si, že u pacientů s dlouhým covidem se průběžně vylučují tyto cytokiny, ve srovnání s pacienty, kteří měli covid, ale uzdravili se během tří měsíců, tedy v přiměřeném časovém rámci. To ukazuje na několik faktorů. Jeden z nich je, že imunitní systém se aktivuje, jakmile se spustí počáteční útok ze strany viru, ale v případě pacientů s dlouhodobým covidem se nikdy nevypne a vlastně se vůbec nevrátí do výchozího stavu. Přetrvává v hyperaktivním stavu. Tento stav vede k vylučování biologických otisků, v tomto případě jsou to cytokiny.
Doufáme tedy, že se nám podaří posunout tuto problematiku dále z výzkumného prostředí a aplikovat ji do klinického prostředí. Chtěli bychom tak zjistit, v jakém časovém úseku se cytokiny vrací na původní úroveň. To by totiž opravdu bylo skvělé nejen pro klinické lékaře, ale také pro biotechnologické společnosti, které by to mohly využít i pro své klinické studie.
Myslíte si, že by se tento biomarker dal použít pro testování a diagnostiku?
Doufáme, že bude přenositelný pro použití v klinických podmínkách pro diagnostiku dlouhého covidu i pro sledování úspěšnosti terapeutické intervence a sledování zotavení do výchozího stavu.
Myslíme si, že zatím, s údaji, které máme, jde o poměrně významné údaje. Tento biomarker je velmi užitečný a doufejme, že bude užitečný i v dalším vývoji. Nicméně je třeba se na něj podívat v trochu delším časovém období a na různých místech, tedy v různých skupinách pacientů s dlouhým covidem. Myslíme si, že zatím existuje dostatek důkazů pro to, abychom se v této oblasti posunuli dál, pokud jde o diagnostiku i terapeutické intervence.
Jak vlastně můžeme léčit dlouhý covid a jeho různé příznaky již nyní?
Zatím je to zapojením multidisciplinárního týmu, to používáme v naší nemocnici v Cambridge a ve většině center, o kterých vím. Vyplývá to z toho, že covid a následně dlouhý covid zasahuje více než jeden systém a více než jeden orgán, a v důsledku toho je potřeba, aby se na řešení podíleli různí specialisté.
Ideálně by to tedy znamenalo například zřízení kliniky s různými specialisty – neurology, terapeuty, fyzioterapeuty, infekcionisty, chirurgy i experty na respirační choroby, abychom zmínili jen některé. Velmi pomáhá, když je všechno tohle k dispozici na jedné klinice, kde se pacientovi v závislosti na jeho převládajících příznacích dostane vyšetřeni příslušnými specialisty ve stejném prostředí, takže každý specialista může přidat své rady a postupy a postoupit pak pacienta dál.
Tohle je základem léčby dlouhodobého covidu – multidisciplinární týmový přístup. V závislosti na převažujících příznacích, například únavě, by se měli zapojovat i různí další specialisté, třeba psychoterapeut nebo ergoterapeut. Většina z nich by se podílela na poradenství v oblasti, jak zvládnout nebo zlepšit každodenní aktivity. Hodně by pomohli ergoterapeuti a psychoterapeuti, kteří mají speciální odborné znalosti v oblasti dýchání a ovládání řízeného dýchání, to některým pacientům velmi pomáhá, když mají dušnost a potíže s dýcháním.
Některé případy zahrnují také potřebu klinických psychologů, protože, jak jsem už řekl, objevují se také problémy s úzkostí a depresí. Je to logické, vzhledem k tomu, jak je toto onemocnění stresující.
O covidu obecně a způsobech jeho léčby se dozvídáme stále více. Je ale něco, co ještě nevíme, ale co potřebujeme vědět?
Už nyní víme značné množství informací, obrovské množství práce odvedli různí lidé po celém světě. Mnohokrát děkujeme všem týmům. Tohle všechno umožnilo vakcíny a dokonce i léčbu akutních případů covidů. To zcela změnilo situaci ve srovnání s dobou, kdy pandemie začala. Nyní máme k dispozici léky, které pomáhají pacientům lépe přežívat. Takže je toho rozhodně hodně, co už se vyřešilo.
Ale je stále ještě hodně toho, co nevíme. Je třeba pokračovat ve skvělé práci, kterou začali jinde. To, co nevíme, se týká například trvání dlouhého covidu, jinými slovy, jak dlouho budou mít pacienti, kteří mají dlouhý covid, jeho nepříjemné příznaky. A nejen to samotné trvání, ale také jaké jsou příčiny, patofyziologické mechanismy, které stojí za tím, že se příznaky projevují.
Je to nesmírně zajímavé téma, momentálně si myslíme, že zatím důkazy ukazují na více faktorů. Nejedná se tedy o jedinou příčinu nebo jeden patofyziologický faktor, ale pravděpodobně o různé cesty, které jsou hnací silou mnoha symptomů. Potřebujeme teď tyto dráhy od sebe oddělit, zjistit, jaké jsou jejich hnací síly, jaké jsou cesty. Protože jakmile tyto dráhy zvládneme dobře pochopit, budeme v pozici pro účinnější intervenci – přiblížíme se k navržení intervenční terapie, ať už se jedná o farmakologické zásahy nebo jiné.
Stále také nevíme, proč u nějakých lidí dochází k dlouhému covidu, zatímco u jiných k rychlému uzdravení. Myslím si, že to snad časem vyjde najevo výzkumem a dalšími důkazy. Zatím samozřejmě také nemůžeme vědět, jak dlouho bude trvat imunitní ochrana, ať už ze samotné přirozené infekce, nebo z vakcíny.
Proto je zapotřebí dlouhodobých studií, které by sledovaly pacienty, aby se zjistilo, jaká je ochrana. To by také pomohlo určit, kdy je nutná posilovací dávka, jestli to má být jednou ročně, nebo dvakrát ročně – tyto věci ještě potřebujeme vědět.
A pravděpodobně tu také bude ještě dlouho otázka, jaký bude konec samotného viru. Stále nevíme, jestli se z něj stane jeden z koronavirů kolujících běžně mezi lidmi. To nevíme, zejména vzhledem k tomu, že se objevují nové varianty.
Jsou tu i vědci, kteří se zaměřili na jiné otázky ohledně nového koronaviru, zejména na to, jak přesně vstupuje do lidské buňky. Víme toho sice hodně, ale vždy bude potřeba neustále pátrat a zjišťovat, jak to ovlivňuje buňku, co přesně dělá s normálním buněčným prostředím a jak se tento proces potom projevuje na zdraví buněčné funkce. Řekl bych, že před námi je stále ještě hodně práce.