Stovky lidí ročně zbytečně zemřou na rakovinu dutiny ústní, hlavně proto, že se s touto diagnózou dostanou k lékaři pozdě. Ve skutečnosti mohou ale hodně udělat sami, tento nádor se dá totiž odhalit i pomocí samovyšetření. Včasný záchyt je pro toto zhoubné onemocnění klíčový, říká v rozhovoru pro ČT24 přednosta Stomatologické kliniky FN Plzeň Lukáš Hauer.
Začíná nenápadně. Několik drobných skvrnek na jazyce nebo na rtech, malé špatně se hojící ranky. Mohou vypadat neškodně, ale může se jednat o první příznaky rakoviny dutiny ústní. V České republice jí ročně onemocní přibližně šest set až sedm set lidí a téměř polovina pacientů na toto onemocnění umírá.
Samovyšetření může pomoci s rychlým zachycením nemoci, což je klíčové pro další úspěšnou léčbu.
Co vás vlastně přivedlo k tomu specializovat se právě na nádory dutiny ústní? Jak vypadá vaše práce v běžném týdnu?
Onkologická chirurgie dutiny ústní a obličeje patří k nejnáročnějším oblastem maxilofaciální chirurgie. Přivedla mě k ní právě její komplexnost a výrazně mezioborový charakter. Nejde totiž jen o prosté odstranění nádoru. Chirurgické výkony vyžadují důkladné plánování. U každého pacienta musíme zvažovat přínos a rozsah operace, možnosti zachování důležitých anatomických struktur i rekonstrukce vzniklého defektu. Současně se snažíme co nejlépe obnovit funkce zásadní pro každodenní život, především řeč a příjem potravy. A protože operujeme v oblasti obličeje, velmi důležitý je samozřejmě také výsledný vzhled pacienta. Správně zvolená léčba může zásadně ovlivnit nejen prognózu nemocného, ale také jeho následnou kvalitu života.
Jak velký je v Česku problém rakoviny dutiny ústní? Kolik nových případů ročně máme a je trend spíše rostoucí, nebo stabilní?
V České republice je každoročně diagnostikováno přibližně šest set až sedm set nových případů rakoviny dutiny ústní, která je součástí širší skupiny zhoubných nádorů hlavy a krku. Ve srovnání s některými jinými nádorovými onemocněními tedy nejde o jednu z nejčastějších diagnóz, její dopad na život nemocných ale může být velmi závažný. Navíc u některých lokalizací, zejména nádorů jazyka a spodiny dutiny ústní, sledujeme nepříznivý vývoj vzrůstající incidence.
Klíčové informace o rakovině dutiny ústní a o tom, jak si ji samovyšetřit, přináší web Neztrať úsměv, za kterým stojí pacientská organizace Hlas onkologických pacientů ve spolupráci se Stomatologickou klinikou Fakultní nemocnice Plzeň.
Velkým problémem zůstává také pozdní záchyt. Přibližně dvě třetiny nemocných přicházejí k lékaři až v pokročilých stadiích, kdy je léčba výrazně náročnější a prognóza horší. Nádory dutiny ústní přitom patří mezi onemocnění, kde jsou dobře dostupná vyšetření i včasná diagnostika. Včasný záchyt proto může zásadně ovlivnit nejen šanci na vyléčení, ale i následnou kvalitu života.
Kdo je nejvíce ohrožen? Zůstávají hlavními rizikovými faktory kouření a alkohol, nebo se objevují i další, například HPV?
Hlavními rizikovými faktory v české populaci nadále zůstávají tabák ve formě kouření, ale i žvýkání, a alkohol, přičemž zvláště riziková je jejich kombinace. Riziko obecně stoupá s věkem, ale zhoubný nádor dutiny ústní se může objevit i u mladších lidí a také u pacientů bez těchto známých rizikových faktorů.
U HPV je velmi důležité rozlišovat jednotlivé anatomické oblasti. Vysoce rizikové typy HPV mají zásadní význam především u nádorů ústní části hltanu, zejména patrových mandlí a kořene jazyka. U nádorů vlastní dutiny ústní je jejich příčinný význam podstatně menší a méně jednoznačný.
Diskutuje se také o dalších faktorech, například o chronickém zánětu, stavu parodontu nebo složení orálního mikrobiomu. Pozornost je věnována i dlouhodobému mechanickému dráždění sliznice, například ostrým okrajem zubu nebo nevyhovující protézou. Relativně novým tématem jsou elektronické cigarety a nikotinové sáčky. U nich zatím nemáme dostatek dlouhodobých dat, abychom dokázali přesně určit jejich vliv na vznik nádorů dutiny ústní. Rozhodně je ale nelze automaticky považovat za onkologicky bezpečné.
Jak se nemoc nejčastěji projevuje v počátku? Na jaké varovné signály by si měl člověk dát pozor?
Počáteční stadium může být velmi nenápadné. Může jít o malý nehojící se vřed, červenou nebo bílou skvrnu, zatvrdnutí či bulku. Velmi důležité je vědět, že časný nádor často vůbec nebolí, takže absence bolesti rozhodně neznamená, že je změna neškodná.
Varovným příznakem může být také nevysvětlitelné krvácení, viklavost a uvolňování zubů, zhoršující se pohyblivost jazyka nebo čelisti, obtížné či bolestivé polykání, necitlivost některé oblasti nebo nově vzniklá bulka na krku. Někdy může být prvním signálem i to, že dříve dobře sedící zubní náhrada začne bez zjevné příčiny vadit.
Pacienti si změny na sliznici často vysvětlují jen jako aftu nebo drobné poranění. Ty se ale zpravidla poměrně rychle hojí. Praktické pravidlo proto zní: změna v dutině ústní, která se nehojí nebo přetrvává přibližně tři týdny, by měla být odborně vyšetřena, nejčastěji nejprve praktickým zubním lékařem. To samozřejmě neznamená, že máme tři týdny čekat. Pokud nález od počátku působí podezřele, zvětšuje se, krvácí nebo se jinak zhoršuje, je vhodné přijít dříve. Většina podobných změn rakovinou není, ale rozhodnout o tom má odborné vyšetření.
Lidé zbytečně ztrácejí čas
Proč se podstatná část pacientů dostává ke specialistovi až v pokročilém stadiu? Kde se vlastně v systému ztrácí čas?
Příčin bývá několik a často se kombinují. Nádor v počátku nemusí bolet ani výrazně omezovat, takže o něm pacient buď neví, nebo změnu považuje za něco nezávažného a čeká, že sama zmizí. Roli hraje stále poměrně nízké povědomí veřejnosti o nádorech dutiny ústní a u části nemocných také nepravidelné využívání preventivní zdravotní a stomatologické péče. Podobně jako u jiných nádorových onemocnění může pacient návštěvu lékaře odkládat také ze strachu z výsledku vyšetření.
Prostor ke zlepšení ale máme i na straně zdravotního systému. Důležitá je dostatečná erudice zdravotníků a včasné rozpoznání podezřelého nálezu. Ten by neměl být týdny či měsíce opakovaně léčen bez ověření skutečné příčiny ani dlouhodobě sledován bez jasného plánu. Pokud se změna nehojí nebo má podezřelé charakteristiky, musí následovat další diagnostika nebo rychlé odeslání ke specialistovi, nejčastěji na pracoviště maxilofaciální chirurgie, případně orální medicíny či ORL podle lokalizace nálezu. Právě zkrácení času mezi prvním podezřením a definitivní diagnózou je jednou z oblastí, kde můžeme výsledky léčby reálně zlepšit.
Jakou roli hraje v prevenci a záchytu zubní lékař? Je v Česku dostatečně zavedená preventivní prohlídka sliznice dutiny ústní?
Zubní lékař má v časném záchytu nádorů dutiny ústní naprosto nezastupitelnou roli. Pravidelně vyšetřuje dutinu ústní a z povahy svého oboru se v ní velmi dobře orientuje.
Preventivní stomatologická prohlídka přitom není pouze kontrolou zubů. Její součástí je také vyšetření sliznice a měkkých tkání dutiny ústní a onkologická prevence zaměřená na vyhledávání přednádorových a nádorových změn. Není to jen odborné doporučení, ale součást preventivní prohlídky přímo stanovená českými právními předpisy. Stejným způsobem učíme vyšetřovat dutinu ústní také budoucí zubní lékaře na lékařských fakultách.
Systém tedy máme v zásadě nastaven správně. A zdůraznil bych tady ještě jednu důležitou věc: pravidelná kontrola dutiny ústní má význam i u lidí, kteří už nemají vlastní zuby.
Jak vypadá cesta pacienta od podezření po diagnózu a léčbu? Kolik času to obvykle trvá a jak se liší dostupnost péče v regionech?
Většinu pacientů s podezřelým nálezem odesílají na specializovaná pracoviště praktičtí zubní lékaři, ale mohou to být i lékaři jiných odborností. Na specializovaném pracovišti nález nejprve klinicky vyšetříme a k definitivnímu potvrzení diagnózy je zpravidla nutná biopsie, tedy odběr vzorku tkáně k histologickému vyšetření patologem. Pokud se nádor potvrdí, pomocí zobrazovacích a dalších vyšetření určujeme jeho rozsah a případné další šíření.
Výsledky následně projednává multidisciplinární tým, jehož součástí jsou zejména maxilofaciální chirurgové, kliničtí a radiační onkologové, radiolog, patolog a podle potřeby další odborníci. Výsledkem není jeden univerzální postup, ale léčebný plán vytvořený na míru konkrétnímu pacientovi. Zohledňuje nejen rozsah a charakter nádoru, ale také celkový zdravotní a funkční stav nemocného, předpokládané následky léčby a samozřejmě také jeho přání a preference.
Čas zde hraje významnou roli. Většina zhoubných nádorů dutiny ústní může postupovat poměrně rychle, proto je důležité, aby diagnostika a rozhodnutí o léčbě proběhly bez zbytečných prodlev, ideálně v řádu nižších jednotek týdnů. Z hlediska regionální dostupnosti považuji za nejdůležitější, aby existovala jasná a rychlá cesta pacienta na pracoviště, které má zkušenosti s léčbou nádorů orofaciální oblasti a je zapojeno do multidisciplinární onkologické péče.
Nové léčby zvyšují pravděpodobnost přežití
Jaké jsou dnes možnosti léčby? Jak se vyvíjí chirurgie, radioterapie a systémová léčba včetně imunoterapie?
U operovatelných nádorů dutiny ústní je hlavním pilířem léčby zpravidla chirurgie. Podle rozsahu nádoru a dalších rizikových charakteristik zjištěných při histopatologickém vyšetření odstraněné tkáně ji u pokročilejších nádorů doplňujeme radioterapií, případně ozářením v kombinaci s chemoterapií.
Součástí operace bývá často také chirurgické řešení krčních uzlin, protože právě do nich tyto nádory často metastazují, a rekonstrukce vzniklých defektů různými technikami přenosu vlastní tkáně pacienta. Dnes při plánování operací stále více využíváme digitální technologie. Výkon lze virtuálně naplánovat na trojrozměrném modelu a plán pak přenést pomocí 3D tištěných individualizovaných řezacích šablon nebo implantátů do vlastní operace. Zejména při rekonstrukci čelistí nám to umožňuje zvýšit přesnost výkonu, lépe obnovit anatomii a vytvořit vhodné podmínky pro následnou funkční a protetickou rehabilitaci.
Pokud operace z medicínských nebo jiných závažných důvodů není možná, může být hlavní léčbou radioterapie, často v kombinaci se systémovou léčbou. Významný pokrok posledních let představuje imunoterapie, která pomáhá imunitnímu systému účinněji působit proti nádoru. Vedle paliativní léčby recidivujícího nebo metastatického onemocnění se nově uplatňuje také jako doplnění standardní léčby před operací a po ní u vybraných pacientů s operovatelným, lokálně pokročilým nádorem.
Jak léčba ovlivňuje kvalitu života? Jak se řeší rekonstrukce, řeč, polykání a psychická zátěž a jak vypadá následná péče?
Dutina ústní a celá orofaciální oblast mají zásadní význam pro příjem potravy, polykání, řeč a dýchání, ale také pro vzhled, mimiku, sociální kontakt a psychiku člověka. Nádory této oblasti i samotná léčba proto může do každodenního života pacienta zasáhnout velmi výrazně.
Snahou je vzniklé defekty rekonstruovat tak, abychom co nejlépe obnovili funkci i vzhled, ať už chirurgickými, nebo protetickými postupy. Důležitá je následná rehabilitace řeči a polykání, nutriční péče a podle potřeby také rekonstrukce chrupu pomocí protetických a implantologicko-chirurgických metod.
Po úspěšné léčbě nádoru lze totiž předpokládat postupnou změnu priorit nemocných. Z počátečního boje o život se stále více dostává do popředí snaha o co nejlepší kvalitu života a návrat k běžnému fungování. Následné dlouhodobé kontroly proto nesledují pouze případný návrat nemoci nebo vznik nového nádoru, ale také dlouhodobé následky léčby. V průběhu celé péče je důležitá rovněž psychologická podpora pacienta. Naším cílem není pouze zvládnout nádorové onemocnění, ale také umožnit pacientovi co nejlepší návrat do běžného života.
Co by se mělo v Česku změnit, aby se výsledky léčby zlepšily? A jaké jedno doporučení byste dal veřejnosti?
Největší prostor ke zlepšení vidím jednoznačně v časném záchytu. Potřebujeme větší povědomí veřejnosti o příznacích nádorů dutiny ústní, důsledné preventivní vyšetřování sliznic, dobré vzdělávání všech zdravotníků, kteří se s těmito nálezy mohou setkat, a především rychlou cestu pacienta od prvního podezření ke specialistovi. To je také jeden z hlavních důvodů, proč ve FN Plzeň vznikla preventivní kampaň Neztrať úsměv! Ta se postupně rozšiřuje i do dalších regionů České republiky.
A moje jednoduché doporučení veřejnosti? Všímejte si své dutiny ústní a pečujte o ni. Ústní zdraví je nedílnou součástí zdraví celkového.
