Evropské úřady na konci loňského roku registrovaly první dva léky proti Alzheimerově chorobě. Jestli je budou členské státy proplácet z veřejného zdravotního pojištění, je na každé zemi. Právě ve fázi tohoto schvalování vyšla významná studie, která léky z této skupiny označila za nedostatečně efektivní.
V polovině dubna zveřejnila nezávislá síť Cochrane velkou studii, která zkoumala, jak účinné jsou léky na Alzheimerovu chorobu. Cochrane je největší světová autorita v hodnocení medicínských postupů, takže výsledek práce může mít vliv například právě na schvalování léků. A v tomto případě analýza dospěla k tomu, že léky označované jako anti-amyloidní monoklonální protilátky nepřinášejí pacientům žádné výhody.
Autoři této analýzy prozkoumali dostupné existující důkazy o tom, jak by preparáty měly účinkovat. Prověřili celkem 17 studií, do nichž bylo zapojeno více než 20 tisíc účastníků a které zahrnovaly celkem sedm terapií na stejném principu. Ukázalo se, že tyto léčby měly celkově jen malý dopad na zlepšení intelektuálních schopností, závažnost demence a funkční schopnosti – zjednodušeně řečeno nebyly schopné zvrátit nebo zpomalit šíření nemoci lidským mozkem.
Nedosahovaly tedy stanovených prahových hodnot pro klinický význam. Navíc mají tyto preparáty způsobovat vážné vedlejší účinky — včetně otoků mozku a mikrokrvácení. Výsledky studie ale zvedly i vlnu nevole. Řada odborníků, včetně těch tuzemských, totiž označuje výzkum Cochranu za metodologicky nepovedený a jeho závěry za zkreslené.
Nemoc, která člověka připravuje o všechno
Alzheimerova choroba je oprávněně považovaná za jednu z nejobávanějších nemocí 21. století. V lidském mozku se při ní usazují bílkoviny odborně nazývané amyloidy. Dá se to velmi zjednodušeně připodobnit situaci, kdy se na vnitřní straně nějaké trubice nahromadí špína tak moc, až ji ucpe. Když se tak zmíněné bílkoviny kumulují, způsobují odumírání mozkových buněk a to vede právě ke vzniku Alzheimerovy choroby – tedy ke stále se zhoršujícím poruchám paměti, úsudku a postupně k nesoběstačnosti.
Příčiny vzniku tohoto závažného zdravotního problému zatím nejsou úplně jasné. Až donedávna proti této chorobě neexistovala žádná léčba, dařilo se maximálně (a velmi složitě) zmírňovat dopady. Tato nemoc je tak rozšířená a současně tak ničivá, že se už nejméně dvě desítky let vědci o vývoj léku snaží. Cílí nejčastěji (byť existují snahy i o jiná řešení) na výše popsané amyloidy – jejich odbourávání totiž může teoreticky v raném stadiu zpomalit průběh nemoci.
Vloni byly v EU registrovány dva léky – lekanemab a donanemab, které už některé země schválily a Evropská unie a její členské státy se podmínkami jejich používání právě nyní zabývají - Česko nevyjímaje. Cena obou se pohybuje kolem milionu korun. Výsledky zkoumání tak prestižního žurnálu, jako je Cochrane, by mohly teoreticky zavádění preparátů zpomalit.
Vývoj obou léků trval desítky let a stál miliardy dolarů. Většina molekul, které měly potenciál léčit a testovaly se, v klinických studiích selhala. Z tisíců sloučenin se do praxe dostaly pouze jednotky. Farmaceutické firmy do ceny úspěšného medikamentu promítají i náklady na neúspěšné projekty.
Oba léky jsou navíc značně složité na výrobu – ve specializovaných bioreaktorech se vytvářejí v živých buňkách.
A cena je vysoká také proto, jak omezený je počet potenciálních pacientů vzhledem k tomu, jak úzce vymezené skupině lidí s Alzheimerovou chorobou je tento konkrétní lék určený.
„Bohužel důkazy naznačují, že tyto léky nemají pro pacienty žádný významný přínos,“ uvedl v tiskové zprávě neurolog a epidemiolog Francesco Nonino z Institutu neurologických věd IRCCS v italské Bologni. „V současné době existuje přesvědčivý soubor důkazů, které směřují k závěru, že neexistuje žádný klinicky významný účinek,“ dodal.
Řada odborníků ale tvrdí, že analýza je zkreslená, protože do celkového hodnocení zahrnula i neúspěšné klinické studie. Podle mnoha odborníků jsou tedy závěry této přehledové studie příliš široké. Poukazují hlavně na fakt, že pouze dva z léků v přehledu – právě lekanemab a donanemab – měly pozitivní výsledky ve fázi tři a v současné době se klinicky používají. Zbývajících pět medikamentů nesplnilo své příslušné studijní cíle a proto by vlastně v přehledu být vůbec neměly.
„Tato studie důkazy nevyjasňuje, ale naopak je zamlžuje,“ uvedl ve svém prohlášení pro britskou neziskovou organizaci Science Media Centre lékař Bart De Strooper, který vede UK Dementia Research Institute na University College London v britské metropoli. Sdružování zastaralých neúspěšných protilátek první generace s lecanemabem a donanemabem do jedné skupiny mění důkazy o jasném terapeutickém pokroku na „statistický šum“, zdůraznil.
Neurolog David Knopman z Mayo Clinic v Rochesteru v americké Minnesotě vyjádřil podobné obavy a dodal, že analýza vlastně vůbec neřeší otázku, jestli právě novější látky mají v praxi klinicky významný přínos.
Tuzemský pohled
A velmi podobně vnímá situaci také profesor Jakub Hort z Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Motol. „Ta analýza je statisticky zajímavá, ale metodologicky je úplně špatně,“ řekl pro vědeckou redakci České televize. „Vybrali studie, které vyšly špatně a hodili je do jednoho pytle s moderními účinnými léky. Takový výsledek pak nemůže být vypovídající,“ upozorňuje lékař, který se příčinami i léčbou Alzheimerovy choroby zabývá.
Podobně vidí i negativní vedlejší účinky, které analýza žurnálu Cochrane popsala. Jsou podle něj očekávané, protože problematická bílkovina není jen v mozku, ale také ve stěnách cév, takže opravdu může docházet k mikrokrvácení. „Ten problém ale není tak velký, protože zranitelní lidé jsou z léčby vyloučeni a navíc se tyto vedlejší účinky dají snížit,“ doplňuje vědec a dodává: „Nic lepšího dnes proti Alzheimerově chorobě nemáme.“
Role lékového ústavu
Situace ohledně nového léku je tedy zjevně velmi složitá, existují minimálně dvě skupiny odborníků, které se neshodnou na tom, jak výsledky výzkumů interpretovat. V Česku ale existuje i nezávislý úřad, který by měl lék a jeho možný přínos v rámci řízení o stanovení výše a podmínek úhrady z veřejného zdravotního pojištění posoudit. Je jím Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).
Ten se nyní těmito látkami zabývá přesně tak, jak mu ukládá zákon. Obě výše zmíněné substance jsou už Evropskou unií registrované, což znamená, že zástupci Evropská komise je v loňském roce schválili hlasováním na doporučení Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) pro všechny členské země. Hlasování přitom bylo velmi těsné a Česko v něm bylo proti – zejména s ohledem na možná rizika postavená proti přínosu léku. Nicméně oba léky byly registrované, SÚKL řeší už jenom nastavení jejich reálného používání, včetně možnosti hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Tento proces a jeho složitost ukazují, že schvalování léků je v Evropě svěřené nezávislým institucím, které si zakládají na své profesionalitě, autonomii a tom, jak detailní jsou jejich analýzy. To, co zkoumá ohledně „léků na Alzheimera“ SÚKL nyní, je vlastně analýza zásadní otázky, který se dá zjednodušit na vyhodnocení „poměru cena/ výkon“. Toto schvalování se totiž týká toho, jestli se budou přípravky proplácet z veřejného zdravotního pojištění – v případě neschválení by si je museli zájemci hradit sami.
V tuzemsku byly příslušné žádosti podané na konci loňského roku, stejně tak v řadě jiných zemí tyto schvalovací procesy stále probíhají. „Přístupy jsou velmi odlišné. Některé, i velmi bohaté země, jakou jsou Německo nebo Velká Británie, dospěly k tomu, že ho (lék) hradit nechtějí,“ uvedl pro ČT24 ředitel SÚKLu Tomáš Boráň. „Jsme ve fázi shromažďování podkladů, takže jsme si reportu Cochrane Review vědomi. Víme, že má určité limitace, například to, že se týká i již zamítnutých přípravků – a vidíme, že se kolem toho rozpoutala poměrně široká diskuze. Posoudit tyto závěry je na kolezích, kteří připravují hodnotící zprávu,“ doplnil. Současně upozornil, že přímo tato zpráva by neměla mít na dobu schvalování přípravků vliv.
Za co nejrychlejší schválení těchto léčiv horoval v dubnu na svém facebookovém profilu premiér Andrej Babiš (ANO). „Je tady nová léčba. A ta může pacientovi přidat několik let soběstačného života,“ řekl s tím, že později k celé věci proběhne i jednání. „Já doufám, že SÚKL to bude řešit rychle. A že to akceptují a že tuto léčbu dostanou všichni lidé, kteří ji potřebují,“ prohlásil předseda vlády. Podle Boráně ale diskuze ve veřejném prostoru, ani zpráva Cochrane nemohou nijak příslušný schvalovací proces urychlit ani zpomalit. „Zpomalit to schvalování nemůže, máme zákonnou lhůtu 165 dnů s možným přerušením řízení až na 120 dní, takže maximálně na to máme čas přibližně do konce roku,“ nastínil šéf lékového ústavu.
Podle Boráně jsou velmi detailně nastavené procesy, jak zabránit tomu, aby bylo schvalování někým ovlivněné – všechno je veřejné, do spisu je možné nahlížet a poslat do řízení podnět. Není to práce jednoho člověka – existuje sice jeden hlavní posuzovatel, ale ten spolupracuje s celou řadou kolegů z více oddělení, vše probíhá také v koordinaci s právníky. „Jsou to až desetitisíce stránek, které se musí projít, prozkoumat a analyzovat. Je to velmi odborná práce s dokumenty, které se navíc pořád doplňují,“ konstatuje Boráň.
„Hlavní, co posuzujeme a hodnotíme, je, zda je lék klinicky přínosný, jaká je jeho účinnost ve srovnání s již existujícími léky, nákladová efektivita – tedy to, jestli je klinický účinek tak velký, že si zaslouží veřejnou úhradu,“ vyjmenoval. Situace kolem léčby Alzheimerovy choroby je podle něj zatím dost složitá. „Není ani jednotný postoj k tomu, kolik lidí by mohlo lék dostat. Výrobci navrhují deset až dvacet tisíc, odborné společnosti spíše stovky pacientů. Právě množství potenciálních pacientů se také ještě hodnotí,“ doplnil šéf SÚKLu, který byl již před svým jmenováním do čela úřadu považovaný za experta na evropskou regulaci léčiv.
Omezená skupina pacientů
Boráň zdůraznil, že lék je jen pro velmi omezenou skupinu pacientů, u nichž se nemoc teprve rozvíjí, musí mít jen jistou genetickou variantu, nesmí mít krvácivé poruchy, které nejsou pod dostatečnou kontrolou. Jsou to tedy relativně zdravější mladší senioři, u nichž se v podstatě ještě naplno neprojevily příznaky choroby. „Problém je i s diagnostikou; ohledně ní se připravuje doporučení odborné společnosti. Zatím, protože nebylo čím Alzheimera léčit, tak nebylo tak urgentní zpřesňovat diagnostické metody. Existence možné léčby teď ale vede i k nutnosti takové metody vylepšovat,“ sdělil ředitel SÚKLu.
Tato léčba podle něj není zázračná, jak by si mohli lidé bez dostatku informací myslet. Nefunguje „černobíle“ – neexistuje tedy stav, že před léčbou je člověk nemocný a po ní zdravý. Funguje tak, že pouze zpomaluje nástup závažnější formy nemoci, a to zřejmě spíše o několik měsíců (první studie, kdy se sledovali pacienti po dobu 18 měsíců, ukázala oddálení zhoršení onemocnění o přibližně půl roku). V souvislosti s dalším sledováním se tyto údaje ale postupně zpřesňují. „Navíc je tam jeden paradox: když se nemoc začne zhoršovat, měla by být léčba ukončena. Tohle pacienti mohou vnímat hůře, když logicky očekávají, že při zhoršování stavu by měli léčbu dostávat. Myslím, že v případě zahájení léčby by se mělo s pacienty velmi dobře komunikovat – už jen proto, aby neměli přehnané naděje,“ zdůraznil Boráň.
Dalším faktorem, který ovlivňuje zavedení léčby v Česku, je takzvaný plán kontrolovaného přístupu, který musí nastavit výrobce preparátu s lékovým ústavem.
Cena kolem jednoho milionu korun se přitom týká jen samotného léku, nikoliv dalších procedur, které jsou s ním spojené, například různých vyšetření, která mohou být dost náročná a zároveň drahá, nebo samotné aplikace léčiva, která probíhá nitrožilně. To by mohlo celkovou cenu léčby ještě zvýšit, možná i v řádu statisíců – nicméně hlavní složkou zůstává cena samotného léčiva. I pokud by SÚKL hrazení substance z veřejných zdrojů neschválil, pak by se stále mohla podávat lidem, kteří si za přípravek zaplatí sami – a to jak v Česku, tak v zahraničí.
