Nejnadějnější léky proti COVIDu-19. Testují se jich desítky

Přes veškerou snahu tisícovek vědců na celém světě zatím neexistuje účinný lék proti nemoci COVID-19, kterou způsobuje nový koronavirus. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informoval o tom, jaké přípravky jsou v současnosti nejnadějnější. 

Laboratoř zkoumající koronavirus ve Švýcarsku
Zdroj: Reuters Autor: Denis Balibouse

V popředí zájmu lékařů jsou teď čtyři možnosti léčby, jejich výzkum a testování zaštiťuje Světová zdravotnická organizace (WHO). Jedná se o remdesivir, chlorochin nebo hydroxychlorochin, lopinavir/ritonavir a lopinavir/ritonavir v kombinaci s interferonem beta. V čínském doporučení na léčbu nemoci COVID-19 jsou zase uvedeny interferon alfa, lopinavir/ritonavir, ribavirin, chlorochin a umifenovir.


Ve všech uvedených případech se jedná pouze o experimentální léčbu. Žádné z léčiv není zatím oficiálně schváleno k léčbě nemoci COVID-19. Tyto přípravky, pokud jsou vůbec schválené, jsou obvykle určeny k léčbě jiných onemocnění, a proto jakékoliv použití musí být podle SÚKLu velmi pečlivě zvažováno.

Podle ústavu platí, že přínosy léčby by měly převládat nad jejími riziky. Proto také nelze zatím předpokládat, že by se dané přípravky distribuovaly ihned ve větším množství k běžnému využití při léčbě nemoci COVID-19.

Vědci a lékaři v současné době testují celkem 545 přípravků, státní ústav vydal seznam těch, které jsou nejperspektivnější. Vychází z více vědeckých zdrojů a z pracovní skupiny a výborů Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA), v rámci nichž se aktuality v oblasti léčby nemoci COVID-19 řeší.

Antimalarika

Chlorochin a hydroxychlorochin jsou dvě různé léčivé látky, které bývají často nesprávně zaměňovány. Ačkoliv se jedná o příbuzné látky, nejsou identické a mohou se lišit jak účinností, tak spektrem nežádoucích účinků.

Obě byly původně určeny k léčbě malárie, nicméně používají se také v oblasti revmatologie k léčbě revmatoidní artritidy nebo k léčbě systémového lupusu. Mohou při léčbě nemoci COVID-19 interagovat s jinou experimentální léčbou lopinavirem/ritonavirem, což podle SÚKLu může vést k fatálním srdečním arytmiím.

Chlorochin
První výsledky získané v Číně ukázaly schopnost této látky snížit závažnost zápalu plic, zkrátit trvání příznaků nemoci COVID-19 a dobu přítomnosti viru v organismu s přijatelnou bezpečností. Na základě této studie je uveden v čínském doporučení k léčbě nemoci COVID-19. Chlorochin není v některých zemích dostupný, to se týká také České republiky, kde není součástí žádného registrovaného léčivého přípravku. Podle SÚKLu má chlorochin horší bezpečnostní profil než hydroxychlorochin a jeho použití je spojeno s více nežádoucími účinky.

Hydroxychlorochin
Z důvodu vyšší protivirové aktivity, nižší toxicity a lepší dostupnosti je pro SÚKL jeho použití preferováno před použitím chlorochinu. „Je však třeba upozornit, že i přes lepší bezpečnostní profil hrozí riziko z předávkování a vzniku lékových interakcí,“ varuje úřad.

Z výsledků nedávné studie u 36 hospitalizovaných pacientů, z nichž 26 byl podán, vyplynulo, že i přes malý počet pacientů ve studii byla léčba hydroxychlorochinem spojena s významným snížením až vymizením virové nálože u pacientů s nemocí COVID-19. Účinek této látky byl ještě posílen azithromycinem.

Vzhledem k malému množství pacientů zařazených do studie je ale nezbytné provést další klinické studie, aby mohl být účinek HCQ definitivně potvrzen. Tato studie je rovněž kritizována pro zásadní metodologické nedostatky. V jiné studii na 30 pacientech naopak nebyl prokázán vliv hydroxychlorochinu na snížení nebo vymizení virové nálože.

Podávání hydroxychlorochinu je kromě rizika srdečních komplikací spojeno i s rizikem hypoglykemie (poklesem hladiny cukru v krvi). Podle SÚKLu byly také hlášeny případy hypoglykemie včetně ztráty vědomí. Ta může být u pacientů, kteří berou léky na cukrovku, nebo i pro ty bez antidiabetik, život ohrožující. Dlouhodobé podávání a překročení doporučené denní dávky rovněž zvyšuje riziko poškození sítnice a tím i poškození zraku. Podávání tohoto přípravku, ať už v kombinaci s azithromycinem nebo bez něj, není tedy určeno k samoléčbě, a už vůbec ne k preventivnímu podávání.

Antivirotika

Jako nadějná léčba jsou zmiňována zejména antivirotika. V řadě případů je jejich možný účinek odvozován pouze z molekulárního modelování a nebyl ověřen v klinické praxi. Tato antivirotika (indinavir, saquinavir, nelfinavir, tipranavir, amprenavir, fosamprenavir, galidesivir) proto nejsou do přehledu zahrnuta, nicméně SÚKL sleduje aktuální vývoj i v této oblasti.

Remdesivir
Jedná se o antivirotikum, které bylo původně vyvinuto k léčbě onemocnění způsobených viry Ebola a Marburg. V USA a v některých zemích EU nyní probíhá klinické hodnocení na ověření účinnosti remdesiviru k léčbě nemoci COVID-19. Vybraným pacientům, kteří mají potvrzenou infekci novým typem koronaviru, jsou hospitalizováni a jejich zdravotní stav vyžaduje umělou plicní ventilaci, je tato léčba zpřístupněna i v Česku, a to na základě výjimky ministerstva zdravotnictví, k níž dal SÚKL souhlasné stanovisko.

Lopinavir/ritonavir
Jedná se o kombinaci dvou léčivých látek s protivirovým působením, která je v EU centralizovaně registrována v kombinaci s dalšími antiretrovirovými přípravky k léčbě infekcí vyvolaných virem HIV-1. O této léčbě se uvažuje vzhledem k tomu, že bezpečnost těchto látek je doložena z používání u pacientů s HIV a předpoklad účinnosti vychází z laboratorních studií a molekulárního modelování.

V nedávné studii u 199 pacientů hospitalizovaných s nemocí COVID-19, kdy byla kombinace lopinavir/ritonavir podána 99 z nich, se ale ukázalo, že nebyl pozorován dostatečný úspěch ve srovnání s těmi pacienty, kteří nebyli touto kombinací léčeni. Další studie by měly potvrdit, nebo vyvrátit, zda bude tato kombinace v léčbě nemoci COVID-19 účinná.

Ribavirin
Jedná se o antivirotikum, které je v Česku registrováno a indikováno v kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C. K léčbě nemoci COVID-19 se nezkouší samostatně, ale vždy v kombinaci s jinými léčivy. Například podle korejských pokynů k léčbě nemoci COVID-19 se nedoporučuje použití ribavirinu a interferonu jako léku první volby kvůli riziku nežádoucích vedlejších účinků. „Použití těchto léků však může být zváženo, pokud je léčba lopinavirem, ritonavirem nebo dalšími prostředky neúčinná,“ uvádí SÚKL. Také účinnost ribavirinu k léčbě nemoci COVID-19 musí být potvrzena v dalších klinických studiích.

Favipiravir
Léčivý přípravek s léčivou látkou favipiravir je schválený v Japonsku k léčbě chřipky. V Česku ani EU zatím schválený není. V licenci je vyráběný také jako generikum v Číně pro potřeby tamních klinických hodnocení. Jedno z nich již bylo ukončeno: V něm byl podán favipiravir 120 pacientům s nemocí COVID-19 a ukázalo se, že přispěl k jejich rychlejšímu uzdravení. Podle SÚKLu se však zatím nejedná o definitivní potvrzení účinnosti tohoto přípravku.

Favipiravir podle této studie účinkuje spíše v počáteční fázi onemocnění. V uvedené studii byla léčba favipiravirem srovnávána s umifenovirem. Ministerstvo zdravotnictví společně se SÚKLem jsou nyní ve fázi vyjednávání s Japonskem k zajištění dodávek tohoto léčiva.

Umifenovir
Jedná se o antivirotikum používané k léčbě chřipky v Rusku a v Číně. Ve výše uvedené studii dopadl ve srovnání s favipiravirem hůře. V jiné studii, na malém počtu 16 pacientů, se naopak ukázalo, že umifenovir doplněný kombinací lopinavir/ritonavir vykazoval lepší efekt než samotná kombinace lopinavir/ritonavir. Umifenovir by zřejmě mohl lépe účinkovat v kombinaci s jinými antivirotiky. K definitivnímu potvrzení tohoto předpokladu je ale opět třeba vyčkat výsledků dalších klinických studií.

Atazanavir
Jedná se o antivirotikum, které je v EU centralizovaně registrované v indikaci léčby dospělých infikovaných HIV, a to v kombinaci s jinými antiretrovirovými léky. Jako možný kandidát k léčbě nemoci COVID-19 byl vybrán na základě molekulárního modelování. Ve Švýcarsku je uváděn jako lék druhé volby pro léčbu těžké formy nemoci COVID-19, a to v kombinaci s ritonavirem.

Darunavir
Je registrován v EU a určen v kombinaci s dalšími antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě pacientů s infekcí HIV. Neoficiální a nepodložené zprávy uvádějí možný účinek kombinace antivirotik s darunavirem, případně kombinace darunaviru a cobicistatu k léčbě nemoci COVID-19. Sám držitel rozhodnutí o registraci tohoto přípravku ale uvedl, že doposud nemá žádné důkazy, že by darunavir vykazoval jakýkoli účinek proti viru SARS-CoV-2.

Cobicistat
Jedná se o antivirotikum, které je v kombinaci s darunavirem registrováno v EU a je určeno v kombinaci s dalšími antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě pacientů s infekcí způsobenou virem HIV. Podobně jako u darunaviru dosud nebyl prokázán jeho účinek na léčbu nemoci COVID-19.

Baloxavir
Jedná se o antivirotikum, které je registrováno v USA k léčbě chřipky. V současné době u tohoto antivirotika probíhá klinické hodnocení v kombinaci s favipiravirem a lopinavirem/ritonavirem. Jedná se o potenciálního kandidáta, nicméně jeho účinnost k léčbě nemoci COVID-19 nebyla zatím ověřena.

Kortikosteroidy

WHO v současné době nedoporučuje rutinní používání kortikosteroidů u pacientů infikovaných virem SARS-CoV-2. Dostupné údaje naznačují, že kortikosteroidy nevykazují přínos pro přežití pacientů s nemocí COVID-19 a mohou být naopak pro takové pacienty rizikové.

Biologické a biotechnologické léčivé přípravky

Tocilizumab
Léčivý přípravek s léčivou látkou tocilizumab je registrován v EU centralizovanou procedurou jako biologická léčba revmatoidní artritidy a v posledních letech našel tento lék také využití u pacientů se život ohrožujícím syndromem z uvolnění cytokinů (CRS). Existují případové studie z různých oblastí celého světa popisující použití tocilizumabu u pacientů s nemocí COVID-19.

Předběžné údaje z nerecenzovaného čínského klinického výzkumu zahrnujícího 20 pacientů se závažnou nebo kritickou infekcí SARS-CoV-2 uvádí rychlé snížení horečky a sníženou potřebu kyslíkové terapie během několika dnů po podání tocilizumabu spolu s terapií zahrnující lopinavir, methylprednisolon a jinou úlevovou medikaci. Další data podporující tyto nálezy jsou ale velmi omezená. V Číně je podle SÚKLu tocilizumab používán k léčbě pacientů s nemocí COVID-19 při těžkém poškození plic. Předpokládaným mechanismem účinku je možné zmírnění zánětlivé reakce v plicích.

Interferony
Je známo, že interferony mohou zesilovat protivirovou odpověď vrozeného imunitního systému. Interferon alfa je zmíněn v čínském doporučení k léčbě nemoci COVID-19, kombinace interferonu beta společně s lopinavirem/ritonavirem je zvažována jako možná varianta léčby nemoci COVID-19 na základě použití u infekce MERS způsobené podobným koronavirem. Výsledky ale zatím nejsou konzistentní: účinnost na replikaci viru MERS-CoV na myším modelu byla vyšší u remdesiviru než u kombinace lopinavir/ritonavir s interferonem beta. Interferony dále ukazují jistou schopnost potlačovat replikaci viru SARS laboratorně, jejich skutečný klinický přínos by ale měl být ještě ověřen klinickými studiemi, doporučuje SÚKL.

Konvalescentní plazma
Jedná se o plazmu pacientů, kteří prodělali onemocnění COVID-19 a jejichž plazma obsahuje dostatečné množství protilátek proti SARS-CoV-2. Podobný přístup se zkoušel i při použití konvalescentní plazmy u onemocnění způsobeného virem Ebola. V Číně byla podána konvalescentní plazma 245 pacientům s onemocněním COVID-19 a u 91 z nich došlo ke zlepšení stavu. Možné zajištění této léčby pro potřeby pacientů v Česku se nyní diskutuje na úrovni odborných společností, ministerstva zdravotnictví a SÚKLu. Jeho dostupnost ale bude limitována množstvím potenciálních dárců plazmy.

Vakcíny proti SARS-CoV-2
V současné době se v klinickém hodnocení nacházejí dvě vakcíny: u jedné probíhá klinické hodnocení fáze 1 v Číně, u druhé hodnocení stejné fáze v USA, a 48 kandidátských vakcín je v preklinickém testování.

Léčba kmenovými buňkami
V současné době není k dispozici dostatek dat, která by prokazovala bezpečnost a účinnost léčby onemocnění COVID-19 založené na kmenových buňkách. Studie s tímto druhem léčby teprve probíhají, zejména v Číně. Prohlášení k tomuto tématu vydala i Mezinárodní společnost pro výzkum kmenových buněk: Informuje v něm, že v současnosti není žádný schválený postup založený na kmenových buňkách k léčbě a prevenci nemoci COVID-19.