Vyšla první kvalitní studie o léku na covid ivermektin. Přípravek neškodí, ale zázrak to není, ukazuje

První rozsáhlá studie prověřovala, jaké jsou výsledky léčby ivermektinem u pacientů s covidem-19. Vědci dospěli k názoru, že jeho použití ve srovnání s placebem významně nezlepšilo dobu léčení.

O ivermektinu se už několik týdnů v Česku hovoří jako o téměř zázračném léku, který by mohl zlepšit stav covidových pacientů. Jenže až doposud tyto závěry vyplývaly jen ze zkušenosti několika lékařů anebo studií. Ty nebyly příliš kvalitní, jejich metodika nebyla schopná prokázat, jak moc je tento přípravek v léčbě covidu úspěšný.

Ve čtvrtek čtvrtého března první taková práce vyšla, a to v prestižním odborném časopise JAMA. Na rozdíl od předchozích studií byla větší, zahrnovala asi čtyři stovky pacientů a především byla nastavená tak, aby byly její výsledky opravdu vypovídající. To znamená, že byla takzvaně randomizovaná, plně zaslepená a kontrolovaná placebem.

Polovina pacientů v ní okamžitě po nástupu příznaků nemoci dostala na pět dní ivermektin, druhá polovina jen placebo, tedy látku bez jakéhokoliv léčivého účinku. Ani lékaři, ani pacienti přitom nevěděli, jakou látku dostali.

Ukázalo se, že ve výsledku mezi pacienty s ivermektinem a placebem nebyl vlastně žádný měřitelný rozdíl. Plně se uzdravilo 164 lidí s ivermektinem a 156 s placebem, šestnáct s ivermektinem a třináct s placebem muselo znovu k lékaři a čtyři s ivermektinem a pět s placebem skončili v nemocnici. Žádný z pacientů s ivermektinem přitom nezemřel, ve skupině s placebem umřel jediný.

Autoři dospěli v závěru studie k názoru, že mezi dospělými s mírným covidem-19 pětidenní léčba ivermektinem ve srovnání s placebem významně nezlepšila dobu do vymizení příznaků. Zjištění pak podle nich nepodporují použití ivermektinu k léčbě mírného covidu-19, pro pochopení účinků na jiné klinicky relevantní výsledky pak mohou být zapotřebí rozsáhlejší studie. 

Co tato čísla říkají?

Podle Michala Rezka z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně je klíčovým výsledkem fakt, že studie prokazuje absolutní bezpečnost ivermektinu pro ambulantní použití. Nedošlo po jeho užití proti covidu k žádnému úmrtí a nežádoucí účinky jsou u něj stejné jako u placeba. Práce podle Rezka neukazuje, že by byl lék neúčinný, to totiž vlastně ani nemohla popsat.

„Studie nedokazuje nic o účinosti léku, protože byla léčba poskytnuta mladým neobézním zdravým lidem, kterým prakticky nic moc nebylo,“ uvádí Rezek. „Po zahájení léčby mělo horečku jen necelých deset procent pacientů a zhoršení potíží nastalo jen u dvou procent. U takové populace se jen velmi těžko dá hodnotit efektivita nějakého léku, takže nejpříznivější je, že nikdo na studijní léčbě nezemřel a přitom užívali relativně vysokou dávku, která je dnes doporučována hospitalizovaným pacientům,“ dodává lékař.

Zjednodušeně řečeno: pokud mělo horečku jen necelých deset procent pacientů a eskalaci péče potřebovala jen dvě až tři procenta, tak ivermektin neměl co zlepšit, protože těm lidem prakticky nic nebylo.

Histolog Jaromír Šrámek z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a současně předseda Českého klubu skeptiků Sisyfos uvedl, že studie především ukazuje, že je možné realizovat i průkaznou studii s ivermektinem a že není v pořádku se spokojit se špatnými, a proto neprůkaznými pracemi. „Analýza hromady špatných studií obvykle nic užitečného neposkytne, proto třeba velké odborné společnosti typu Infectious Diseases Society of America doporučují nepodávat ivermektin mimo klinické studie,“ dodal.

Výsledek je podle Šrámka sám o sobě docela důležitý, protože ukazuje, že přinejmenším v jednom případě není ivermektin významným přínosem.

„Záměrně používám tento poněkud kostrbatý obrat, protože klinická studie nikdy nemůže absolutně vyvrátit klinický efekt něčeho, co nefunguje. Umí jen určit, že šance na to, že testovaná látka pomůže, je nanejvýš malá. Teprve když se výsledky několika studií spojí s dalšími poznatky například o mechanismu účinku, lze bezpečně konstatovat, že testovaný lék není účinný. Právě z toho důvodu, že teoreticky není možné jistě dokázat neúčinnost, platí v dobré klinické praxi jakási presumpce neúčinnosti, tedy postoj, že pokud neexistují dobré důvody pro nasazení konkrétního léku do klinické praxe, do klinické praxe nepatří. Takový lék patří nanejvýš do klinických studií,“ uvedl Šrámek.

Oceňuje, že vlastní studie byla provedena na dobře vymezené podskupině nemocných. To je vedle rozsahu, který je výrazně větší než většina dosud publikovaných prací, podle něj další silná stránka. „Čím lépe je definována skupina pacientů ve studii, tím je závěr spolehlivější. Jedním z důvodů je menší riziko, že se náhodou podaří dostat do jedné z větví studie pacienty s více riziky a tak zkreslit výsledek,“ vysvětluje Šrámek.

Souhlasí s Michalem Rezkem v tom, že studie neukázala ani dramatické zvýšení závažných nežádoucích účinků ivermektinu, a celkově hodnotí přípravek tak, že by měl nadále patřit jen do schválených klinických studií.

„Při živelném nasazení bez pečlivého sběru dat a především bez srovnání s kontrolní skupinou pacientů bez ivermektinu se celkem snadno ztratí jak případný pozitivní efekt na nemocné, tak i případné nežádoucí reakce. Tedy nejde jen o to, že živelným a špatně zdůvodněným podáváním ivermektinu vracíme medicínu o sto let zpět. Jde především o to, že provedeme intervenci, o které nevíme ani to, zda a jak pomáhá, ani to, jak velká jsou rizika s ní spojená a jak je riziková. Navíc při skutečně živelném podávání nezískáme ani data, ze kterých by bylo možné alespoň zpětně určit, zda a jak ivermektin pomáhal či škodil,“ míní. 

Co je ivermektin

Ivermektin je přípravek proti parazitům, používá se v humánní i veterinární medicíně, hlavně u skotu a ovcí. U lidí lék pomáhá proti lymfatické filariáze (elefantiáze) a říční slepotě. Obě nemoci se vyskytují převážně v Africe a způsobují je vlasovec mízní a vlasovec kožní.

První z těchto hlístů napadá a ucpává mízní cévy, které se následně zvětšují a způsobují lidem nepříjemné bolesti a horečky střídané se zimnicemi. Nakažení takzvanou elefantiázou (sloní nemocí) jsou kvůli nepřehlédnutelným otokům zejména v rozvojových zemích odsunuti na okraj společnosti, kde zapadnou do bídy a sociální izolace.

Druhý zmíněný hlíst putuje tělem přes různé orgány, přičemž cesta jeho larev často končí v oku. Dospělé hlístice se pak v lidském těle množí. Po uhynutí se spustí silná reakce imunitního systému, která zničí i okolní tkáň oka. Toto poškození může skončit i naprostým oslepnutím.

Lék objevili v roce 1970 irský vědec působící v USA William Campbell a Japonec Satoši Omura na základě kultivace bakterií rodu Streptomyces získaných ze vzorků půdy v Japonsku.
Patent na něj získala firma Merck v roce 1981 a ve stejném roce se začal užívat u zvířat. Od roku 1987 se využívá při léčbě lidí.

V roce 2015 získali za objev ivermektinu Campbell a Omura Nobelovu cenu za fyziologii a lékařství, rozdělili si poloviční podíl. Druhá část připadla čínské farmakoložce Tchu Jou-jou za výzkum přispívající k léčbě malárie.

Že by mohl pomáhat i proti covidu, naznačil poprvé výzkum australských vědců už v dubnu roku 2020. Tým z Monash University v Melbourne popsal, že ivermektin je v buněčných kulturách velmi účinně schopen zlikvidovat virus SARS-CoV-2. Lék byl tehdy testován jen „in vitro“, tedy na buněčných kulturách v laboratorním prostředí,⁠ nikoliv na živých zvířatech, natožpak lidech. Takové experimenty nejsou ještě ani zdaleka zárukou, že vše bude v reálném světě (neboli „in vivo“) fungovat, jak má.

Výsledky ale byly velmi nadějné. Po nasazení ivermektinu totiž během pouhých 48 hodin zmizel veškerý genetický materiál viru z buněk. „Zjistili jsme, že stačila jediná dávka tohoto přípravku, aby se tak odstranily všechny stopy virové RNA během dvou dní. A už po 24 hodinách došlo k jejímu značnému úbytku,“ uvedla Kylie Wagstaffová, spoluautorka studie, která vyšla v odborném časopise Antiviral Research.  

Účinky potvrzuje s výhradami i Radim Nencka z Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd. „U parazitů zasahuje do iontových kanálů a tím je zabíjí. U virů je to složitější, vliv je zřejmě velmi komplexní. Nedá se úplně přesně říct, co je vlastně ten hlavní mechanismus účinku, nicméně ukazuje se, že má aktivitu minimálně in vitro, to znamená na buňkách.“ I podle Nencky je ale zapotřebí ještě řady kvalitních klinických studií.

Ivermektin v Česku

V Česku není lék registrovaný a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) dříve uvedl, že má zatím málo informací na to, aby jej mohl k léčbě covidu-19 doporučit. „Ty výsledky, které už máme, a my to opravdu kontinuálně sledujeme, tak ještě nevykazují nějaká data o razantní účinnosti, ač tedy bezpečnostní profil toho léčiva při stanoveném dávkování se jeví jako dobrý,“ konstatovala ředitelka ústavu Irena Storová. SÚKL zároveň apeluje na lidi, aby si neordinovali ivermektin sami z dostupných inzercí na internetu, a už vůbec ne přípravky, které tuto látku sice obsahují, ale jsou určené pro veterinární účely.

„Ivermektin prokazuje v laboratorních podmínkách účinek na množení viru, k jeho dosažení je ale zapotřebí podat až stonásobek běžné dávky. Klinické studie s podáváním přípravku u covidu-19 vykazují protichůdné výsledky a jsou kritizovány pro malé počty pacientů a metodické chyby. Stávající stav odborného poznání neumožňuje formulovat jednoznačné doporučení k jeho podávání,“ uvedlo také mezioborové stanovisko několika organizací českých lékařů.

Lék zkouší nemocnice u svaté Anny v Brně, která ho podala od loňského listopadu třiceti pacientům. „Zatím se jedná o malý počet osob na to, abychom mohli dělat ucelené závěry. Nicméně tolerance léčby byla velmi dobrá, nežádoucí účinky minimální, zdravotní stav velké většiny pacientů se po užívání ivermektinu a ve spojení s další léčbou podařilo zlepšit natolik, že mohli být propuštěni domů,“ uvedl primář první interní kardioangiologické kliniky nemocnice Michal Rezek.

Ve středu ministerstvo zdravotnictví a Státní ústav pro kontrolu léčiv povolily Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně distribuovat dodávku ivermektinu. Ozvalo se jí dvacet zařízení se zájmem o tento lék. 

Byl už použit například na Slovensku, kde je ale pohled na něj v odborných kruzích také nejednoznačný. V Rakousku nebo v Maďarsku je ve volném prodeji. Mimo Evropu se testoval nejvíce v zemích Latinské Ameriky, odkud také pochází nejvíce dat o účinnosti, nejrozsáhlejší, ale ne příliš prokazatelné studie vznikly v Peru.

Jak se hledá lék

Pandemie nemoci covid-19 od počátku naráží na to, že proti novému koronaviru neexistovala žádná přímá léčba. Moderní lidstvo se s takovou situací díky pokroku v medicíně už dlouho nesetkalo, proto je pro řadu lidí těžko představitelná.

A tak se objevovaly zprávy o zázračných lécích, které měly představovat spásu –⁠ měly být schopné nemoc snadno porazit. Ale až doposud se to žádnému nepodařilo. Remdesivir a dexametazon jsou sice účinné a dokážou některým případům úmrtí zabránit, ale nefungují ani zdaleka vždy.

Další nadějné léky v kvalitních vědeckých studiích selhaly úplně, typickým příkladem je hydroxychlorochin.

A pak jsou přípravky, jejichž vliv se teprve zkoumá. V České republice se stal oblíbeným isoprinosin, ale jeho účinek zatím žádná kvalitní studie neprokázala. Ve světě se podobným způsobem zkoumají a testují stovky různých látek, jež se v minulosti využívaly proti jiným nemocem, ale jejichž principy naznačují, že by mohly najít využití i v boji proti covidu.