Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) očekává, že kvůli krizi na Ukrajině bude přibývat případů tuberkulózy – pro země Evropské unie by to ale nemělo představovat větší problém, uvedla v rozhovoru pro Českou televizi Marieke van der Werfová, která v ECDC vede právě program tuberkulózy.
Případů tuberkulózy přibude, varuje ECDC. Šíření v Evropě se experti neobávají
Jaká je podle vašich dat aktuální situace s tuberkulózou v evropských zemích?
Aktuální situace s tuberkulózou v Evropské unii a zemích Evropského hospodářského prostoru se zlepšuje, i když pomalu. V roce 2020, za nějž máme poslední údaje, jsme měli lehce nad třiatřicet tisíc hlášených případů tuberkulózy ve 29 zemích. V posledních letech přitom meziročně docházelo k poklesům o pět procent. Teď ale, mezi lety 2019 a 2020, došlo ke snížení téměř o pětadvacet procent, což je trochu překvapení, ale úplně nečekané to nebylo, protože jak víme, byla tu pandemie covid-19, která začala v roce 2020 a kvůli které byla zavedena celá řada opatření, jež mohly pomoci i proti tuberkulóze. Pokud chcete, můžu to trochu rozvést.
Rozhovor o tuberkulóze s Marieke van der Werfovou z ECDC (zdroj: ČT24)
Ráda bych se ještě chvilku věnovala tuberkulóze obecně. Ve kterých zemích je výskyt největší?
V Evropské unii a Evropském hospodářském prostoru už po mnoho let připadá nejvíce hlášených případů tuberkulózy na Rumunsko; podle údajů za rok 2020 to bylo skoro 40 případů na 100 tisíc lidí. To znamená, že ta zátěž není příliš velká, ale pořád je to podstatně víc než v jiných zemích, protože ve 24 státech je počet hlášených případů méně než 10 na 100 tisíc.
Tuberkulóza, výskyt v ČR
Už jste zmínila následky pandemie covidu-19. Do jaké míry je přesnost dostupných dat ovlivněná pandemií a nakolik pandemie a související opatření se situací pomohly?
To je dobrá otázka. Pokud zůstaneme u toho, jestli pandemie pomohla, tak to zatím úplně nevíme, ale na data za rok 2021 a následující jsme hodně zvědaví. Pokud uplatníte opatření, která mají předcházet respiračním onemocněním, jako je covid-19, může to mít pozitivní efekt i na další respirační onemocnění, jako je tuberkulóza. Takže doufáme, že nám tato situace pomohla naplnit cíle udržitelného rozvoje pro tuberkulózu.
Pro teď se ale zdá, že to spíš moc nepomohlo, protože značná část zdravotnického personálu se musela věnovat covidu-19, takže případy tuberkulózy pravděpodobně během pandemie nebyly diagnostikovány, protože zdravotní péče byla hůř dostupná. Také se zdá, že lidé, kteří pracují na tuberkulóze a posílají data na ECDC, byli přeřazeni na nějakou jinou práci, protože ta data jsou méně podrobná, než na co jsme byli zvyklí.
Pozitivní efekt tu mohl být díky opatřením, jež by mohla fungovat i proti tuberkulóze, ale pro teď se zdá – a WHO to zatím potvrzuje – že úmrtnost pacientů s tuberkulózou během pandemie covid-19 vzrostla, protože diagnóza a léčba byly zkrátka nedostupné.
Jaké dlouhodobé důsledky můžeme očekávat?
Pokud nediagnostikujete tuberkulózu včas, mohou se rozvinout závažnější symptomy, a pokud zahájíte léčbu později, mohou už pacienti mít problémy s plícemi a dalšími orgány, které tuberkulóza napadá. Pro pacienty je tedy velmi důležité, aby byli diagnostikováni brzy. A pokud máte nějaké infekční onemocnění a nedostanete patřičnou léčbu, můžete jej šířit dál, což znamená více tuberkulózy v budoucnosti.
Zhruba pětadvacet procent lidské populace je napadeno bakterií, která způsobuje tuberkulózu, ale jenom u malého procenta z nich, asi u deseti procent, tuberkulóza skutečně propukne. Na čem to záleží?
To se stále ještě zkoumá. Nicméně umíme zabránit tomu, aby se infekce rozvinula v onemocnění, na to existuje léčba, což je velmi důležité, a to zejména v naší oblasti. Potřebujeme najít infikované lidi a zahájit u nich preventivní léčbu. Ukazuje se ale, že u lidí, jejichž imunitní systém nefunguje úplně dokonale, například kvůli transplantaci, nasazení některých léků nebo infekci HIV, se infekce tuberkulózou rozvine v onemocnění častěji.
To se ale může stát i u lidí, kteří nic takového nemají. Pokud je vaše infekce relativně nedávná, je pravděpodobnost onemocnění vyšší, než pokud už je to dlouho. Konečně pak se často stává, že nemoc propuká u starších lidí, kteří byli infikováni někdy v mládí, v důsledku celkového oslabení imunitního systému.
Možnosti léčby
Jak se dá tuberkulózou nakazit?
Je to respirační onemocnění, což znamená, že pokud jste v kontaktu s někým, kdo má respirační tuberkulózu, kašle a vy jste v jeho blízkosti ve špatně větrané místnosti, pak je tu určitá šance, že se nakazíte. Čím déle ten kontakt trvá, tím vyšší pravděpodobnost máte.
Jak se dá dnes tuberkulóza léčit?
Pokud máte standardní tuberkulózu, léčba aktuálně trvá šest měsíců. Na začátku jsou čtyři léky, které berete dva měsíce, a pak dva léky po čtyři měsíce. To je relativně dlouhá léčba, ale pokud ji dodržujete, je její úspěšnost celkem dobrá. I když je potřeba říct, že v EU/EHP byla v roce 2020 úspěšnost 72 procent, zatímco cíl je 85 procent. Takže nás ještě čeká dost práce, abychom pro všechny zajistili řádnou léčbu a byli úspěšnější.
Co je potřeba udělat, aby bylo možné dosáhnout úspěšnosti 85 procent?
V první řadě poskytnout správnou léčbu, takže je potřeba vědět, jestli je daný pacient infikovaný rezistentními či nerezistentními bakteriemi, protože na ty rezistentní se nasazuje jiný léčebný režim. Pak je nutné pacientovi poskytovat podporu, protože léčba trvá šest měsíců, takže není jednoduché každý den brát příslušné prášky, které mohou mít určité vedlejší účinky. Pacientům proto musí pomáhat nejen zdravotníci, ale i jejich okolí, aby léčbu skutečně dokončili.
Jak se liší léčba a její úspěšnost u rezistentních kmenů tuberkulózy?
Jak jsem uvedla, u normální tuberkulózy, na kterou standardní léky zabírají, jsme byli v roce 2020 na 72 procentech. V případě rezistentní tuberkulózy jsme dosáhli úspěšnosti léčby 50 procent, tedy výrazně méně. Léčba je obtížnější, musíte použít agresivnější léky a trvá to déle. Takže tito lidé potřebují ještě více podpory, aby léčbu úspěšně dokončili.
Proti tuberkulóze existuje vakcína. Proč tato nemoc ještě nebyla vymýcena?
To je velmi dobrá otázka. Ta vakcína je více než sto let stará. Víme toho o ní stále víc, ale obecně lze říct, že je to dobrá vakcína pro prevenci tuberkulózy u dětí. Pokud ji očkujete během prvních šesti týdnů od narození, zabráníte rozvoji tuberkulózy u dětí. U adolescentů a dospělých ale funguje podstatně hůř, a proto se ani to vymýcení nepodařilo. A právě proto, že u adolescentů a dospělých tolik nefunguje, ji většina zemí EU a EHP nedává všem novorozencům, ale jenom těm, kteří mohou být tuberkulózou ohroženi.
A co je potřeba udělat, abychom ji vymýtili, nebo alespoň získali šanci ji vymýtit?
Je tu celá řada věcí, které by se nabízely. Jednou z nich, a na tom se pracuje hodně, by bylo vyvinout lepší vakcínu, která by fungovala jako prevence pro všechny. Druhá věc je, že jak jste řekla, asi deset procent populace je infikováno tuberkulózou, ale zatím nejsou nemocní. Takže u nich chcete zabránit tomu, aby infekce přerostla v onemocnění. Na to máme testy i léčbu, ale obojí je nutné zlepšit, protože ty testy sice dokážou identifikovat mnoho lidí, kteří by mohli být infikováni, ale nejsou příliš specifické, takže u nich vycházejí pozitivní výsledky také u docela hodně lidí, kteří infikovaní nejsou.
Bylo by dobré mít specifičtější testy. Také bychom potřebovali léčbu nějak zkrátit. Aktuálně nejkratší léčebný režim je jeden až dva měsíce, ale často je to šest měsíců. Pokud by se podařilo léčbu zkrátit řekněme na týden, mnohem víc lidí by jí úspěšně prošlo, stačil by jeden týden a riziko onemocnění by pak bylo mnohem menší.
A pokud jde o ty, kteří tuberkulózou onemocněli, tam je potíž v tom, že symptomy nejsou příliš specifické, je to kašel, horečka, ztráta hmotnosti, ti lidé se zkrátka necítí dobře.
Diagnostikovat tuberkulózu proto není úplně snadné. V mnoha zemích EU, kde je výskyt tuberkulózy nízký, například v České republice, se s ní většina lékařů téměř nesetkává, takže často trvá docela dlouho, než ji diagnostikují, přičemž se ale do té doby může dál šířit. Takže také je důležité, aby zdravotníci věděli, že tuberkulóza je pořád mezi námi, a aby je tato možnost napadla, pokud za nimi někdo přijde s příslušnými symptomy.
Specifická situace Ukrajiny
Podle odhadů WHO má Ukrajina čtvrtý nejvyšší výskyt tuberkulózy mezi 53 zeměmi evropského regionu, jak ho WHO definuje. Jaká je aktuální situace s tuberkulózou na Ukrajině?
Odhaduje se, že na Ukrajině bude incidence asi 73 lidí na 100 tisíc, což je skutečně víc, než je ten nejvyšší výskyt v EU, který připadá na Rumunsko. Pořád to ale není vysoké číslo; za vysoký výskyt se považuje víc než 100 lidí na 100 tisíc.
Situace na Ukrajině je specifická v tom, že velká část potvrzených případů bakteriální plicní formy tuberkulózy, odhaduje se, že zhruba jedna třetina, je způsobena rezistentními bakteriemi. A jak jsem uvedla, tyto případy se léčí obtížněji, léčba je dražší a trvá déle. Takže v tom je situace s tuberkulózou na Ukrajině specifická.
Jak očekáváte, že se tato epidemie změní v důsledku války, a jak očekáváte, že se změní podíl rezistentních případů, tedy jestli stoupne, nebo klesne?
Válka může s tuberkulózou udělat dvě věci. Jednak často dochází k narušení zdravotní péče, což znamená, že lidé, u kterých se začnou projevovat symptomy, pravděpodobně nebudou diagnostikováni a nenastoupí léčbu, což je problém. To jsou lidé, kteří mají tuberkulózu a mohou ji dál šířit, a to vůbec není dobré.
Bezprostřednějším problémem je, že lidé, kteří už léčbu nastoupili, v ní ze stejného důvodu nemůžou pokračovat. Pak se můžou znovu stát infekčními a je velká pravděpodobnost, že léčba bude neúspěšná. Takže to jsou dva efekty, které můžeme očekávat jako přímý následek narušení zdravotní péče.
Další věc je to, že z televizních záběrů všichni víme, že Ukrajinci se často shromažďují v krytech a v dalších místech. V těchto krytech je hodně lidí pohromadě a pravděpodobně nebudou moc dobře větrané, což je z hlediska jakéhokoliv respiračního onemocnění nešťastné, ať už je to covid nebo tuberkulóza. To by mohlo zvýšit četnost přenosu tuberkulózy i dalších respiračních onemocnění.
Takže očekáváte, že počet případů tuberkulózy poroste?
Pravděpodobně ano. Až budeme mít k dispozici údaje o výsledcích léčby na Ukrajině za rok 2022, což bude v roce 2023 nebo 2024, nebude překvapením, pokud bude úspěšnost léčby nízká. Ale toho jsou si samozřejmě všichni vědomi a mnoho lidí pracuje na tom, abychom dostali na Ukrajinu potřebné léky a poskytovali maximální podporu, abychom této situaci předešli. Není to žádné překvapení, ale něco, co všichni očekáváme, takže je nutné jednat teď, abychom se s tuberkulózou nedostali do krizové situace.
Co bychom mohli udělat teď, abychom zabránili zhoršení situace na Ukrajině? Co bychom dělat měli?
Zajistit, že léky jsou pro pacienty dostupné a že lidé, kteří mají přístup ke zdravotní péči, se k těmto lékům dostanou. Totéž platí pro diagnostické testy. Pokud se lidé ke zdravotní péči nedostanou a musí zůstávat v nějakém krytu, kde je hodně lidí, tak s tím aktuálně prakticky nic dělat nejde. Jakmile se situace zlepší, je nutné jim opět umožnit přístup k diagnostice a léčbě.
Bez větší hrozby šíření
Už čtyři miliony lidí Ukrajinu opustily. Obáváte se, že by se tuberkulóza a jiná infekční onemocnění mohly šířit i do jiných evropských zemí?
Šíření v Evropské unii se příliš neobáváme. Když v roce 2015 přišla do Evropy uprchlická vlna, nic takového se nestalo, takže to neočekáváme ani teď. Ale samozřejmě tu vždycky je nějaké riziko, že k přenosu dojde, protože ti lidé, kteří teď přicházejí do Evropské unie, jsou často umístěni v nějakých uprchlických centrech, kde je spousta lidí, takže je tu samozřejmě i vyšší riziko přenosu respiračních onemocnění.
Co tedy musíme udělat, abychom zajistili, že se to nestane a že riziko přenosu chorob snížíme?
Hlavní je okamžitě poskytnout lidem, kteří přicházejí z Ukrajiny, co nejširší možný přístup do vašeho systému zdravotní péče. Díky tomu ti, kteří tuberkulózu mají, budou moci pokračovat v léčbě a seženou léky, a pokud nejsou diagnostikovaní, mohou získat péči, pokud se u nich projeví symptomy, které by mohly ukazovat na tuberkulózu. Pak bude důležité, aby věděli, kde se k lékařské péči dostanou a jakého typu.
Pro pracovníky ve zdravotnictví je potřeba, aby věděli, že tohle jsou lidé z Ukrajiny, kde je situace specifická a kde je výskyt tuberkulózy relativně vysoký, takže pokud se u nich projeví určité příznaky, je nutné zvážit možnost, že je to tuberkulóza, a provést příslušné testy, aby to bylo možné potvrdit, nebo vyvrátit.
Také je důležité, aby byly všechny informace přeložené a aby byly k dispozici v ukrajinštině nebo ruštině, protože ne všichni lidé přicházející z Ukrajiny budou umět například česky nebo polsky.
A měli bychom provádět screening lidí, kteří do České republiky nebo jiných evropských zemí přicházejí? Měli bychom je testovat, než začnou v dané zemi žít?
Žádné obecné doporučení tohoto typu neexistuje, protože tento přístup má hodně nevýhod. Pokud se podíváte na pokyny ECDC a WHO, uvidíte, že doporučujeme testování lidí, kteří jsou HIV pozitivní, nebo byli v nedávném kontaktu s lidmi, kteří mají diagnostikovanou tuberkulózu, ale ne obecně všech migrantů nebo všech lidí přicházejících z Ukrajiny do EU.
Každá země se samozřejmě může rozhodnout to tak dělat, pokud jejich strategií není prevence, ale eliminace tuberkulózy. Takový přístup není příliš cenově efektivní, ale pokud chcete tuberkulózu ve vaší zemi vymýtit a můžete na to vyhradit hodně peněz, tak to jde. Pak byste ale netestovali jenom lidi přicházející z Ukrajiny, ale rizikové skupiny všech možných typů, například lidi bez domova nebo další typy migrantů. Pár zemí v EU takovou strategii zastává, ale pokud vaše země ne, pak to není nákladově efektivní.
Měly by evropské země zvážit opětovné zavedení všeobecného očkování proti tuberkulóze?
Pokud v nich platí pravidlo, že se očkují novorozené děti v rizikových skupinách, pak by se dalo očekávat, že lidé přicházející z Ukrajiny budou považováni jednu z nich. Na Ukrajině se stále proti tuberkulóze očkují všichni novorozenci. Takže v takovém případě, pokud je vakcína k dispozici, o tom jistě lze uvažovat. Ale BCG není první vakcína, kterou bych doporučovala. Například očkování proti covidu a proti dětským nemocem včetně spalniček je mnohem důležitější.
Děkuji mnohokrát. Je ještě něco, na co jsem se nezeptala a co by tady mělo zaznít? Ať už se to týká Ukrajiny, nebo evropských zemí obecně?
Je opravdu důležité přitáhnout k tuberkulóze pozornost, protože kvůli krizi covidu-19 byla odsunuta trochu do pozadí. Dál ale máme cíl do roku 2030 tuberkulózu vymýtit, takže pokud ho chceme dosáhnout, musíme dělat víc. Už jsem uvedla, že v Evropské unii každoročně pozorujeme pokles počtu případů o pět procent, ale pokud chceme naplnit cíle udržitelného rozvoje a tuberkulózu zcela vymýtit, je nutné to tempo minimálně zdvojnásobit. Musíme toho dělat víc, a to nejenom pro uprchlíky z Ukrajiny, ale mnohem šířeji, abychom splnili, co jsme si navzájem slíbili.
Rozhovor o tuberkulóze s Marieke van der Werfovou z ECDC v původním znění (zdroj: ČT24)