Podle pojišťoven a ministerstva zdravotnictví roste počet lidí, kteří se domáhají nejlepší možné léčby rakoviny a jiných vzácných onemocnění prostřednictvím výjimky stanovené zákonem. S přibýváním moderních, účinných medikamentů roste i šance na úspěšnou léčbu. Jenže bývá drahá a teprve čeká na schválení Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). Pojišťovny je mnohdy odmítají proplácet, někteří lidé se proto s nimi i soudí. Ministerstvo zdravotnictví chce, aby nové a účinné léky byly dostupnější a lidé se k nim dostali rychle a běžnou cestou, proto chystá novelu zákona.
Přibývá lidí, kteří žádají pojišťovny o úhradu nejmodernější léčby. Novela má zlepšit její dostupnost
8 minut
Události: Stále víc lidí žádá pojišťovny o výjimku v úhradách moderní léčby
Jaroslava Krejčová, která onemocněla zhoubným melanomem, podala v květnu loňského roku po poradě s lékaři žalobu na pojišťovnu. Koncem loňského roku u soudu pravomocně uspěla, což jí umožňuje pokračovat v léčbě, která měsíčně vyjde na 120 tisíc korun.
Jaroslava Krejčová se pere s rakovinou kůže už 19 let, přitom průměrná doba přežití bývala maximálně 9 měsíců. Klíčové pro ni bylo zařazení do studie imunitní léčby. „Pro mě je to jediná šance, která nemoc zbrzdí a prodlužuje život, pro mě jiná možnost není,“ přibližuje pacientka.
Nevzdávejte to, nabádá pacientka
Zmíněná studie však skončila a pojišťovna další léčbu odmítla uhradit a zamítla Jaroslavě Krejčové i žádost o mimořádnou úhradu na základě zákonné výjimky. Nemoc se navíc zhoršovala. Její jedinou možností byl soudní spor. I přes psychickou náročnost dnes doporučuje všem v podobné situaci, jako je ta její, aby se šance nevzdávali.
Uvedenou zákonnou výjimku upravuje paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Mělo by jít o postup pro mimořádné případy, kdy pojišťovny platí běžně nehrazenou léčbu. Podmínkou je, aby to pro pacienta byla jediná možnost.
Například na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP) se s žádostí na základě zákona obrátilo v letech 2015 až 2018 více než 50 tisíc lidí. Zhruba 9 z 10 žádostí pojišťovna schválila.
Pokud pojišťovna žádost zamítne, mohou pacienti rozhodnutí napadnout u správního soudu. Úplně první verdikt, kterým soud závěr pojišťovny zrušil, přišel před dvěma lety. Šlo o případ mladé ženy s rakovinou prsu, které klasická chemoterapie nepomáhala a na biologickou léčbu potřebovala každé tři týdny 80 tisíc. Pojišťovna odmítala pacientce udělit výjimku.
Novela zákona má vše urychlit
Ministerstvo zdravotnictví připravuje novelu zmíněného zákona, která by počet podobných soudních sporů měla snížit. Schvalování nových přípravků se má zrychlit, návrh také řeší rozhodování odborných komisí nebo nastavení pravidel při žádostech podle zákonné výjimky.
Pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak (…) nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
„Chceme, aby zejména léky pro vzácná onemocnění byly posuzovány nejen z pohledu nákladové efektivity, ale i z pohledu dopadu na zvýšení kvality života pacienta,“ přiblížil ministr Adam Vojtěch (za ANO). V současnosti je předloha v meziresortním připomínkovém řízení, v březnu by o ní mohla jednat vláda.
Rozhodovat se má v řádu dnů, nikoli let
VZP se snaží systém rozhodování zlepšit. Nově se musí rozhodnutí revizních lékařů opírat o názor odborné společnosti. „Dochází ke sjednocení postupu, proces schvalování se stává jednodušší a rychlejší,“ uvedl mluvčí VZP Vlastimil Sršeň.
Ústavní soud před rokem upozornil, že příliš dlouhé čekání na rozhodnutí o proplácení léčby může mít tragické důsledky. Konstatoval to v případě pacientky s roztroušenou sklerózou, které pojišťovna nechtěla proplácet léčebné konopí. „Mělo by být jednáno v řádech dnů, nikoli měsíců nebo dokonce let,“ komentoval postup institucí v únoru 2019 ústavní soudce Jaromír Jirsa.
