Fakultní nemocnice Bulovka odhalila podle ředitele Jana Kvačka při analýze tragické záměny pacientek pochybení dvou zaměstnanců. Jeden zůstává mimo službu a jeho další setrvání bude nemocnice řešit, další v nemocnici zůstane a bude pracovat pod dohledem, řekl na čtvrtečním brífinku. Kvůli omylu jedna z žen minulý týden absolvovala zákrok, při němž potratila. Kvaček se jí jménem nemocnice omluvil, jedná s ní o odškodnění. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) označil událost za lidské selhání, nikoliv za systémovou chybu nemocnice. Případ vyšetřuje také policie pro podezření z ublížení na zdraví z nedbalosti.
Pochybili dva zaměstnanci, řekl šéf Bulovky k záměně pacientek
14 minut
Tisková konference k záměne pacientek ve FN Bulovka
„Pacientce se omlouváme, tohle se nikdy nemělo stát. Jsme s ní od samého začátku v kontaktu. Dostalo se jí okamžitě nejen omluvy, ale i psychologické pomoci,“ uvedl ředitel nemocnice s tím, že ženě se dostalo i právní pomoci. „Bez diskuse jí náleží za tuto tragickou událost odškodnění. S pacientkou dále jednáme a jsme v kontaktu i s jejím právním zástupcem,“ dodal Kvaček.
Z analýzy podle něj vyplývá, že nebyl špatně nastavený proces v nemocnici, ale došlo k lidskému selhání, v důsledku kterého nezafungovaly kontrolní mechanismy. Okolnosti byly podle něj složité kvůli jazykové bariéře. „Hledáme místa, která jsou v procesu nejslabší, abychom ho posílili. Nejen pro nás, ale i pro další nemocnice v Česku,“ podotkl.
Zmínil, že Bulovka bude do ukončení analýzy výrazněji označovat ohrožené pacienty či pacienty s jazykovou bariérou. „Aby personál jednoznačně věděl, že jde o člověka, který může mít komunikační problém. Nemusí nám úplně rozumět,“ dodal Kvaček s tím, že jsou i další technická řešení, například okamžitý překlad komunikace mezi dvěma lidmi, aniž by do toho musel být zapojený překladatel, který nemusí být okamžitě k dispozici.
Pochybili dva zaměstnanci
„Jsou to dva klíčoví zaměstnanci, kterých se budou týkat další pracovněprávní kroky. U jednoho z nich předpokládáme setrvání v nemocnici, ale pod odborným dohledem a u druhého zvažujeme nějaké další kroky. Prozatím byl postaven mimo službu,“ řekl Kvaček.
„Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, a stát se to může, (...) tak ten druhý člověk má aparát včetně písemných protokolů, kde postupuje tak, aby byl schopen tu chybu rozklíčovat. Pokud ten proces neudělá správně, pochybí, tak tu chybu neidentifikuje. A to je přesně to, co se stalo,“ řekl přednosta gynekologicko-porodnické kliniky FN Bulovka Michal Zikán. Pacienti jsou podle něj obvykle ověřeni podle dokumentace, dotázáni na jméno a mají bezpečnostní náramek.
Pacientka podle přednosty podepsala dokument v češtině, kde byla identifikace jiné ženy. „Pacientka byla velmi podrobně i za přítomnosti tlumočníka tři dny předtím poučená, co ji čeká, že jde na ambulantní vyšetření, odběr krve,“ dodal. Více podrobností není podle něj možné s ohledem na pacientku sdělovat. Na samotný výkon pak podle něj tlumočník obvykle nechodí. „Mělo by být na té ženě samotné, aby posoudila, do jaké míry se cítí bezpečně v té komunikaci,“ upozornil.
„Personál, který se toho účastnil, neměl z reakcí pacientky důvod se domnívat, že jde o někoho jiného,“ dodal. Byla podle něj standardně oslovená, reagovala na cizí jméno včetně pohledu na dokumentaci. „Jak prošla tím další procesem, je stále předmětem analýzy,“ dodal Zikán. Druhý krok, kde bylo možné chybu odhalit, podle něj selhal.
Obě zaměněné ženy byly podle médií cizinky původem z Asie, které trvale žijí v Česku. Jedna přišla na běžnou kontrolu v těhotenství, druhá na takzvanou kyretáž, která se provádí například při léčbě nemocné dělohy, ale lze jí i ukončit těhotenství. Personál je ale zaměnil.
Válek uvedl, že pacienti by měli být označeni pomocí náramků, které je přesně identifikují, a mít s sebou tlumočníka, pokud nemluví česky. Ministerstvo zdravotnictví minulý čtvrtek po zveřejnění případu v médiích uvedlo, že událost na Bulovce považuje za neomluvitelné selhání lidského faktoru.
