Říká se jim léky poslední naděje. A pacienti žádají své pojišťovny, aby je zaplatily. Přibývá ale případů, kdy je pojišťovny odmítnou. Jan Novák z pořadu 168 hodin natáčel se třiačtyřicetiletou pacientkou, která bojuje s rakovinou lymfatických uzlin. Lékaři zkusili vše. A teď hovoří o poslední naději: novém léku takzvané biologické léčby. Nemocná žena požádala pojišťovnu o její úhradu. Jenže žádost pojišťovna odmítla.
Třiačtyřicetiletá Monika Buksová bojuje s rakovinou lymfatických uzlin už skoro tři roky. Většině pacientů stačí jeden cyklus chemoterapie nebo ozařování a lymfomy, tedy zhoubné nádory mízních uzlin, zmizí. Ne však u pacientky Buksové.
„Bohužel tady chemoterapie nezabírala. I když jsem šla na kontrolní PET-CT, tak se znova ukázaly nové lymfomy a vůbec na léčbu nereagovaly. Ani se nezmenšovaly. Ba naopak ještě vznikly nové,“ popisuje pacientka.
Celkem absolvovala šest cyklů chemoterapie s různými kombinacemi léků. Nic nezabralo. Léčba ji připravila o čich, chuť, špatně slyší. K tomu jí nádory tlačí na ledviny. Podle ošetřujícího lékaře už Monice Buksové zbývá poslední naděje. Tou je biologická léčba, konkrétně lék Opdivo, který ale Všeobecná zdravotní pojišťovna neproplácí.
„Mám informaci od ošetřujícího lékaře, že asi dvanáct balení tohoto léčivého přípravku vyjde na 300 tisíc korun. Těch dvanáct balení, to je to, co na ní v prvé řadě chtějí vyzkoušet. Je možné, že následně bude potřebovat ještě jednu dávku, jednu řadu tohoto přípravku. To znamená, že se bavíme o dvakrát 300 000 korun,“ shrnuje požadavky pacientky její advokátka Klára Dvořáková.
Lékař Moniky Buksové tedy požádal pojišťovnu o mimořádnou úhradu, což umožňuje paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V něm se píše: „Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“
V žádosti Moniky lékař konstatoval, že „možnosti konvenční chemo/radioterapie jsou vyčerpány. V současné situaci se v případě pacientky jedná o jedinou možnou léčbu.“
Pojišťovna proplacení odmítla
Jenže k překvapení lékaře i rodiny Buksových Všeobecná zdravotní pojišťovna žádost zamítla. Ve zdůvodnění jejich revizní lékař píše: „Opdivo není jedinou možností. Pacientka může být léčena cytostatiky, tedy doporučuji pokračovat v tradiční chemoterapii.“
„Já jsem si říkala, že to snad ani není možné, že by to VZP neschválila. Já jsem si to vůbec nepřipouštěla,“ říká šokovaná pacientka. Zamítnutí bylo nečekané a zasáhlo celou rodinu, manžela Josefa a dvě dospělé studující děti. Syn Buksových trpí svalovou dystrofií.
V odmítnutí doporučila pojišťovna pacientce jinou léčbu. „Ošetřující lékař mi řekl, že to absolutně nedává smysl, protože se jedná v podstatě jenom o další varianty toho, co už na klientku zkoušel a co nefunguje,“ zavrhla doporučení pojišťovny advokátka Dvořáková.
„Slyšela to i moje maminka, když jsem u ní byla. Před šesti lety zemřel můj bratr. A moje maminka, když to slyšela, tak řekla, že už asi podruhé nevydrží dívat se dítěti do hrobu,“ říká Monika Buksová.
Ne výjimky, pravidla
Proč VZP rozhodla léčbu neproplatit? Její mluvčí se omezil na odpověď e-mailem. „VZP ze zákona nemůže komentovat případy konkrétních pacientů. Nemůžeme poskytovat informace o tom, kdo jakou nemocí trpí, jakou léčbu podstupuje nebo o jakou léčbu žádá,“ napsal mluvčí pojišťovny Oldřich Tichý.
Podle odborníků je problém právě s paragrafem 16 uvedeného zákona. Pro proplácení drahé léčby, tedy takzvaných léků poslední naděje, by měla být pravidla. Nejen výjimky.
„Je to téma, které je zejména v posledních letech velmi akcentované. Ono když se podíváme na data, tak vidíme, že počet těch žádostí o uhrazení léčby skrze paragraf 16, zejména v posledních 4, 5 letech, velmi strmě narůstá,“ shrnuje trend ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch (nestr. za ANO).
V roce 2013 proplatily pojišťovny na paragraf 16 přes 600 milionů korun. Za minulý rok to byl už dvojnásobek. Bezmála 1,2 miliardy korun. Vedle toho zamítly pojišťovny asi třináct procent žádostí.
„Samozřejmě jsou nějaké rozpory, třeba jeden revizní lékař versus ošetřující lékař. Pak by ale měla být nějaká možnost přezkumu toho rozhodnutí. Plus se samozřejmě pacient může obrátit na soud. Přičemž uznávám, že pokud jde o ten soud, tak to někdy může trvat velmi dlouhou dobu. A pacient potřebuje tu věc řešit rychle,“ dodává ministr zdravotnictví v demisi.
A čas je přesně to, co Monika Buksová už nemá. Přesto podala odvolání, a když nepomůže, je rozhodnutá se soudit. „Nezbývá mi nic jiného než zabojovat. Co jiného mi zbývá? Já to nevzdám,“ říká odhodlaná pacientka.
