Kořenová analýza bezpečnostních postupů na Bulovce ukázala, že systém je nastaven správně, uvedl v Událostech, komentářích přednosta gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka Michal Zikán k případu, kdy kvůli záměně dvou pacientek přišla jedna z nich v 16. týdnu těhotenství o dítě. „Stala se chyba, která se stát může. Ale pak má nastoupit kontrola, která je nastavena tak, aby chybu odhalila,“ dodal Zikán s tím, že v tomto případě se to bohužel nestalo.
Ani sebelepší systém chybě úplně nezabrání, připouští přednosta gynekologie z Bulovky
Události, komentáře: Tragická záměna pacientek v nemocnici Bulovka (zdroj: ČT24)
Podle čtvrtečního vyjádření ředitele nemocnice Jana Kvačka pochybili dva zaměstnanci, jeden z nich je mimo službu, druhý bude pracovat pod odborným dohledem. Obě zaměněné ženy byly cizinky, které trvale žijí v Česku. Jedna z nich přišla minulý týden na běžnou těhotenskou kontrolu, kvůli omylu ale podstoupila zákrok, při kterém o dítě přišla.
Cizím jménem byla vyzvána pacientka, která na toto cizí jméno reagovala a byla začleněna do přípravy operačního výkonu, popsal Zikán. „Ani sebelepší systém chybě stoprocentně nezabrání. Zvýšíme svou pozornost, když v dokumentaci vidíme, že pacientka má 45 kilo a je zřejmé, že daná pacientka tomuto neodpovídá. Bohužel těhotenství v 16. týdnu, pokud tedy žena není extrémně štíhlá, nemusí být vůbec vidět,“ popsal okolnost, která nemohla pomoct k odhalení záměny.
Kdo přesně z personálu nemocnice pochybil, ale Zikán odmítl upřesnit. „Protože ta situace je mimořádně traumatizující jak pro poškozenou, její blízké, tak i pro personál. Pokud jsme profesionálové a máme v sobě nějakou lidskost, nemůžeme to přejít. Nerad bych na někoho ukazoval prstem,“ vysvětlil.
Nemocnice zpřísní bezpečnostní protokol
Ředitel odboru přímo řízených organizací z ministerstva zdravotnictví Jan Michálek v debatě ujistil, že zatím na Bulovce neidentifikoval žádný systémový problém. „Systém je založen na sérii kroků, které provádějí lidé. Je tam prostor pro lidskou chybu. A ti, co se zabývají systémy, by to měli nastavit tak, aby se těmto chybám předcházelo.“
Aby se do budoucna podobným tragickým událostem zabránilo, hodlá Bulovka zavést další krok k zlepšení bezpečnostního protokolu. „Budeme jiným způsobem značit dokumentaci osob, které identifikujeme jako zranitelné, spadají tam například i pacienti s jazykovou bariérou,“ nastínil Zikán.
Podle Michálka je možným postihem, kterým ministerstvo disponuje, odvolání ředitele nemocnice. „Pokud bychom v průběhu analýzy toho, co se stalo, přišli na to, že panu řediteli můžeme přičíst nějaké pochybení – nenastavení procesů, jejich nedůsledné proškolování a dalo by se říct, že by to byla chyba pana ředitele – pak by to jako eventualita přicházelo. Zatím jsme ale nic takového nezjistili ani neobjevili. Za mě je důležité, aby bylo vyšetřeno, co se stalo, a byla přijata opatření, aby se to už nikdy nestalo,“ zdůraznil.