Účinnost psychoterapie se vyrovná lékům. Pomoct může i při životním „záseku“, říká Tomáš Řiháček

Část veřejnosti je stále přesvědčena, že na psychoterapii chodí jen blázni. Podle Tomáše Řiháčka z brněnské Masarykovy univerzity si ale mnohdy co do účinnosti v ničem nezadá s užíváním léků. Sám se ostatně vlastní psychoterapeutické praxi vedle akademické práce věnuje už roky; lidi k němu přivádí třeba nejasný pocit nespokojenosti, opakující se problémy nebo těžká událost – a on se na čas stává jejich průvodcem.

Ilustrační foto
Zdroj: ČTK/PA Autor: David Cheskin

Jak byste úplnému laikovi popsal, co je to vlastně psychoterapie?

Psychoterapie bývá obvykle definována jako odborná pomoc, která využívá psychologické prostředky k léčbě duševních poruch a k pomoci lidem v obtížných životních situacích. Já bych k tomu doplnil, že psychoterapeut se na určitý čas stává průvodcem klienta na jeho cestě životem. Pomáhá mu uvědomit si své potřeby, změnit postoj k sobě nebo lidem a věcem okolo, osvojit si některé dovednosti, udělat důležité rozhodnutí a podobně.

Psychoterapeut je cvičen v tom, aby klienta provázel, vytvářel bezpečné prostředí a nabízel mu své odborné dovednosti. O tom, kam má terapie směřovat, ale rozhodují klient i terapeut společně.

Žijeme v době, kde si lidé moc neumí představit léčebný účinek bez prášků a chirurgie. V čem podle vás vězí, že je vůbec možné léčit slovem?

Ono „léčit slovem“ je takový slogan, který se ujal, ale není úplně přesný. Slovo je v psychoterapii samozřejmě nesmírně zásadní. Je prostředkem, který mají terapeut i klient k dispozici. Ale důležité je to, co díky němu klient zažije nebo co se naučí. Někdo například získá v terapii lepší porozumění tomu, jak jeho potíže vznikly, a to mu umožní s nimi lépe zacházet. Jiný člověk zase ve vztahu s terapeutem zažije vřelost a přijetí, které do té doby nezažil a které zásadně promění jeho přístup k sobě samému. Další se naučí, jak lépe vyjadřovat své pocity a potřeby v komunikaci s partnerem. K tomu všemu ono slovo slouží.

I když to medicína připouští jen nerada, osobně se domnívám, že i v ní tyto věci hrají zcela zásadní roli. Výzkumy týkající se placeba nám ukazují, jak velkou roli v pacientově uzdravování hraje jeho očekávání, víra v uzdravení, vztah s lékařem. Medicínské experimenty se snaží vliv těchto proměnných odečíst od „skutečného“ účinku podávaného léku. Lék však vždy působí na konkrétního pacienta v jeho jedinečné životní situaci, a je krátkozraké se tvářit, jako by to tak nebylo. Například pacient, který vnímá svůj život jako smysluplný a těší se na to, co ho čeká, se bude uzdravovat jinak než pacient, který před sebou nevidí žádnou smysluplnou budoucnost. A ještě jinak bude na léčbu reagovat pacient, jemuž nemoc přináší nějaké subjektivně důležité zisky například v nejbližších vztazích. Tato psychologická rovina zkrátka hraje i v somatické medicíně zásadní roli.

Někteří lidé i přes obtíže říkají: „Na psychoterapii nepůjdu, nejsem přece blázen.“ Komu může psychoterapie prospět? Komu je vlastně určena?

V užším smyslu bývá psychoterapie někdy definována jako léčba duševních poruch. Lze ji ale využívat i pro pomoc lidem, jejichž potíže nedosahují klinické závažnosti, a dokonce i jako prostředek osobního růstu, takže její záběr je ve skutečnosti mnohem širší.

Osobně se na to dívám tak, že se kdykoli v životě mohu rozhodnout, že chci mít vedle sebe na nějakou dobu psychoterapeuta-průvodce. Se svými potížemi se stejně nakonec budu potýkat já sám, terapeut mě jich nijak zázračně nezbaví. Poskytne mi ale prostor, ve kterém se mohu zabývat sám sebou, nabídne mi vztah, v němž mohu sdílet nejniternější prožitky či obavy, s nimiž bych se třeba nikomu jinému nesvěřil.

Terapeut mi pomáhá tím, že mi naslouchá, snaží se mi rozumět, nastavuje mi zrcadlo, pomáhá mi lépe se vyznat v tom, co potřebuji a co pro to mohu udělat, nabídne mi nový pohled nebo mi umožní vyzkoušet nějaký nový způsob jednání. Řada lidí se dokáže se svými potížemi vypořádat i bez psychoterapie, ale často to trvá déle a možná se nedostanou tak daleko jako s pomocí terapeuta.

Tomáš Řiháček
Zdroj: Tomáš Řiháček

Kdy by se měl podle vás člověk po psychoterapii poohlížet?

To je dobrá otázka. Domnívám se, že u lidí trpících nějakým duševním onemocněním má psychoterapie místo vždy, ať již jako hlavní metoda léčby nebo jako podpůrná léčba. Obecně bych ale řekl, že vhodná doba je kdykoli, kdy se člověk cítí ve svém životě „zaseklý“, kdy si všimne, že se mu nějaká situace opakuje a on to nedokáže změnit. Třeba když si uvědomí, že navazuje stále stejný typ neuspokojivých vztahů. Nebo je dlouhodobě nespokojený a neví proč. Nebo prožil situaci, s níž se nedokáže vyrovnat.

Dlouhodobě u nás roste počet uživatelů antidepresiv, přibývá pacientů v psychiatrických ambulancích. Místopředseda České psychiatrické společnosti Martin Hollý si před časem stěžoval, že počet pacientů léčených antidepresivy by šel výrazně snížit, pokud by v Česku byla dostupnější psychoterapeutická péče. Jak to u nás s dostupností psychoterapie je?

Pokud jde o psychoterapii hrazenou zdravotními pojišťovnami, poptávka je určitě větší než nabídka a často je nutné čekat na volné místo, někdy i několik měsíců. V oblasti privátních praxí je dostupnost samozřejmě lepší.

Ve společnosti stále převládá pocit, že chodit na terapii rovná se být blázen

Vy sám jste psychoterapeut. S jakými očekáváními a představami o terapii se ve své praxi setkáváte?

Očekávání přicházejících klientů se pohybuje na široké škále. Na jednom konci stojí lidé, kteří mají o psychoterapii základní představu, vědí, že problém se nevyřeší během jednoho sezení a že aby mohla nastat nějaká změna, bude to vyžadovat snahu z jejich strany. Na druhém konci jsou pak lidé, kteří psychoterapii vnímají podobně jako pilulku – terapeut se mnou „něco“ udělá a bude to v pořádku. Jsou také lidé, kteří terapii vlastně absolvovat nechtějí, ale různými okolnostmi (například partnerem) k ní byli přemluveni či donuceni. Tam pak záleží na tom, jestli se podaří navázat dobrý kontakt a objevit vnitřní motivaci takového člověka ke změně.

Jaké jsou nejčastější mýty, které se podle vás k vašemu oboru vážou? Jsou některé z nich třeba i nebezpečné?

Ve společnosti stále převládá pocit, že chodit na terapii rovná se být blázen. Mnoho lidí se proto raději snaží se svými potížemi vyrovnat sami. Neříkám, že to není možné. Říká se, že každé trápení jednou pomine, a do určité míry je to pravda. Trpíte-li depresí, je určitá šance, že vaše potíže nakonec odezní i bez psychoterapie. Jen to trvá mnohem déle a více to bolí.

Dalším takovým mýtem je připodobňování psychoterapie k jakési pilulce, kterou stačí spolknout a která vaše potíže vyřeší. Psychoterapie není něco, co terapeut „dělá“ klientovi. Nestačí si jen přijít sednout. Aby psychoterapie mohla fungovat, vyžaduje aktivitu klienta, jeho odhodlání na sobě pracovat, otevřít se, zkoušet něco nového.

Pokud se člověk rozhoduje, že navštíví psychoterapeuta nebo psychoterapeutku, podle čeho si má vybírat?

Psychoterapie je založena na setkání dvou lidských bytostí. Není to jen technika, kterou by bylo možno mechanicky aplikovat. Z toho plyne, že záleží i na tom, jak si spolu klient a terapeut vzájemně „sednou“. Obecně lze ale formulovat několik vodítek.

Zaprvé, psychoterapeut by měl mít potřebnou kvalifikaci, to jest dlouhodobý systematický psychoterapeutický výcvik a též vysokoškolské vzdělání v některém z oborů pomáhajících profesí (psycholog, psychiatr, sociální pracovník, adiktolog apod.). Splnění standardů v Česku posuzují dvě odborné společnosti (Česká psychoterapeutická společnost a Česká asociace pro psychoterapii). Je-li tedy terapeut členem některé z těchto společností, poskytuje to určitou záruku. Pokud je zakázka formulována jako léčba duševního onemocnění, měl by klient vyhledat odborníka, který je zároveň klinickým psychologem či psychiatrem a působí ve zdravotnictví.

Zadruhé, psychoterapeut by měl být schopen klientovi vysvětlit principy své práce, včetně možných rizik a omezení. A to jazykem psychologickým, nikoli esoterickým. Ty, kdo slibují uzdravení každému a na počkání, nelze považovat za odborníky.

Zatřetí, odborník by měl působit důvěryhodně. Spolupráce by měla mít jasná a předem dohodnutá pravidla, která se týkají například délky a frekvence sezení, případných plateb nebo důvěrnosti sdělovaných informací.

Začtvrté, psychoterapeut by měl být otevřený zpětné vazbě. Není-li klient s terapeutovým přístupem spokojen, terapeut by měl být ochoten s ním o tom diskutovat, a dokonce by si měl takovou zpětnou vazbu i čas od času sám vyžádat.

Dokázal byste shrnout, jak vlastně vypadá úspěšná psychoterapie? Jak vypadá příběh úspěšné terapie od začátku do konce?

To je náročná otázka, která nemá jednoduchou odpověď. Praktická zkušenost i výzkumy ukazují, že průběh terapie může být velmi různý. Terapie, které se zaměřují na úzce vymezený problém, mohou mít poměrně rychlý průběh. Třeba klientka, která přichází kvůli nespokojenosti v partnerském vztahu, si během několika sezení ujasní, že chce ze vztahu odejít, rozhodne se to udělat a již nepotřebuje v terapii pokračovat. Naproti tomu terapie, které se dotýkají hlubších osobnostních problémů, trvají řádově déle – jejich délka se může pohybovat v desítkách i stovkách hodin.

Otázka také je, co považujeme za terapeutický úspěch. Ne vždy dospějeme k tomu, že problém, s nímž klient do terapie vstoupil, díky terapii zmizí. Terapie ale může přispět k tomu, že se tím problémem přestane tolik trápit nebo si najde způsob, jak s ním zacházet, aby mu příliš nekomplikoval život. I to může být velmi cenné. Pro některé klienty je dokonce zásadním úspěchem to, že se jejich potíže dále nezhoršují a že dokáží v životě nějak fungovat.

Jak se podle vaší zkušenosti staví k psychoterapii čeští psychiatři a lékaři?

To je různé. Řada psychiatrů má sama psychoterapeutický výcvik a psychoterapii buď poskytují, nebo ji svým pacientům doporučují. Samozřejmě jsou i takoví, kteří se na psychoterapii dívají s nedůvěrou a věří jen biologické léčbě. Ale řekl bych, že se to pomalu mění pozitivním směrem.

Psychoterapie si v ničem nezadá s účinností psychofarmak, ukazují výzkumy

Zabýváte se také výzkumem psychoterapie. Říká výzkum něco o její účinnosti?

Ano, otázka účinnosti psychoterapie zajímá výzkumníky již několik desetiletí. Z mnoha výzkumů, které byly provedeny, přesvědčivě vyplývá, že psychoterapie účinná je. Neznamená to ale, že je účinná vždy a že dokáže pomoci každému.

Za optimálních podmínek, které jsou nastaveny v experimentálních studiích, dokáže psychoterapie významně pomoci přibližně dvěma třetinám klientů. Optimálními podmínkami mám na mysli například to, že jsou klienti vysoce motivovaní, absolvují celý předepsaný počet sezení, terapeuti často procházejí ještě speciálním výcvikem a intenzivní supervizí a tak dále. V běžné praxi je však účinnost nižší.

Zajímavým poznatkem je, že jednotlivé psychoterapeutické přístupy se od sebe v obecné míře účinnosti prakticky neliší. Nelze tedy říct, že by některý z nich byl lepší než jiný. Samozřejmě pro různé klienty či potíže se mohou více hodit různé přístupy a je důležité, aby se jednalo o přístup, který danému klientovi sedí a dává mu smysl.

Věnuje se výzkum srovnání účinnosti psychoterapie s účinky farmakoterapie?

Ano, takové výzkumy existují. Ukazují, že psychoterapie si v ničem nezadá s účinností psychofarmak a také, že zisky dosažené pomocí psychoterapie obvykle přetrvávají déle než zisky z farmakoterapie. Otázka by však neměla znít, zda je lepší jedno či druhé. Někdy je vhodné oba přístupy kombinovat – psychofarmaka mohou například pacientovi pomoci překlenout nejtěžší období a stabilizovat se. Díky psychoterapii pak začne svým potížím lépe rozumět a může udělat ve svém životě změny, které z dlouhodobého hlediska mohou vést k tomu, aby již psychofarmaka nepotřeboval. Některé potíže ale bez farmakologické pomoci zvládnout nelze.

Trápení k životu patří. Není nutné vše patologizovat a odstraňovat pilulkou

Můžete uvést příklad nějakého, podle vás zajímavého výzkumu o terapii?

Za zajímavé považuji například výzkumy, v nichž psychoterapeuti – a někdy dokonce i sami klienti – dostávají cílenou zpětnou vazbu o pokroku, kterého společně dosáhli. Na základě výsledků těchto studií se sice zatím nedá říct, že by to v průměru nějak významně zvyšovalo účinek terapie – přínosné to je hlavně u klientů, u nichž hrozí, že se jejich potíže budou zhoršovat nebo že ukončí terapii předčasně. Osobně jsem ale optimistický a věřím, že se podaří tuto zpětnou vazbu časem vylepšit tak, aby celkově zkvalitnila psychoterapii, kterou poskytujeme.

Zachytil jste v posledních letech nějaký trend týkající se duševního zdraví? Kam se společnost posouvá?

V posledních letech se věnuji především výuce a výzkumu a ze své skromné praxe si trendy odhadovat netroufnu. Občas ale přemýšlím o širším problému medicinalizace různých aspektů našich životů, včetně utrpení – jako bychom ztráceli schopnost přijímat nepříjemné prožitky, potřebovali je patologizovat a odstraňovat ze života pomocí léků. Různá trápení ale k životu patří, mají nějaký smysl, pomáhají nám růst. Mainstreamová psychiatrická léčba tento pohled ignoruje, soustředí se jen na eliminaci nepříjemného. O to víc si vážím všech psychiatrů, kteří tento pohled dokáží do své praxe nějak integrovat.

Psychoterapií dokážete vyléčit problém, který léky třeba jen utlumují, jak „trvanlivá“ je taková léčba? Nemůže se problém po určitém čase opakovat?

Problém je, že jen minimum výzkumů sleduje klienty delší dobu po skončení terapie, proto víme jen málo o tom, jak trvalé jsou výsledky z pohledu celého života. Pomůže-li někomu psychoterapie z deprese, neznamená to samozřejmě, že se deprese nemůže v životě daného člověka znovu objevit. Jsou ale výzkumy, které ukazují, že psychoterapie může nastartovat úzdravný proces, který pokračuje i po jejím skončení.

Dovedete si představit i případ, kdy se stav pacienta po terapii může paradoxně zhoršit?

Ano, takové případy existují. Někdy může být dočasné „zhoršení“ i přirozenou součástí psychoterapeutického procesu. Klienti se v terapii mnohdy konfrontují s tím, čemu se do té doby vyhýbali, ať už se jedná o různé strachy, traumatické vzpomínky nebo rozhodnutí, která se bojí udělat. A to nemusí být vždy příjemné, i když to v konečném důsledku vede k pozitivní změně.

Ale samozřejmě se může stát i to, že psychoterapie danému klientovi nepomůže, nebo mu dokonce přitíží. Tak jako každý jiný nástroj, i psychoterapeutickou metodu lze použít neadekvátně, neodborně či necitlivě. Je proto důležité, aby klienti své případné pochybnosti se svým psychoterapeutem konzultovali. Dobrý terapeut je otevřený zpětné vazbě a bude se o klientovu zkušenost zajímat.

Během osmi sezení přichází posun

Za jak dlouho se vlastně dá dojít k prvním výsledkům?

Obecně se dá říct, že určitou úlevu může klient často zažít již během jednoho či dvou sezení. Obvykle je to však úleva spojená s tím, že měl možnost svěřit se někomu, kdo mu skutečně naslouchal. K dosažení trvalejšího výsledku bývá zapotřebí delší práce. Výzkum ukazuje, že zhruba polovina klientů dosáhne významného zlepšení do osmi sezení, zbývající polovina ale potřebuje delší prostor. Záleží na tom, s jak závažnou problematikou klient přichází a také jaké výsledky očekává. Je-li cílem terapie vyřešení nějaké akutní situace, může stačit sezení pár. Je-li cílem hlubší osobnostní změna, může práce trvat i několik let.

Dokážete léčit i nespolupracujícího pacienta?

Psychoterapie je založená na tom, že klient či pacient přichází s přáním něco ve svém životě změnit. Bez jeho motivace a touhy po změně je těžké něčeho dosáhnout. Psychoterapeut by se proto měl vždy zajímat o to, proč jej daný klient vlastně vyhledal. Mohou samozřejmě nastat situace, kdy klient do terapie nepřichází ze svého rozhodnutí – například má léčbu nařízenou, účastní se terapie pod pohrůžkou, že jinak od něj odejde partnerka či partner, nebo se jedná o dítě, za které rozhodl rodič. I takového klienta je ale někdy možné získat pro terapii, pokud si uvědomí, že je s něčím ve svém životě nespokojený a že terapie může být cestou, jak to změnit.

Máte vy sám nějaké techniky, jak si udržujete psychické zdraví? Co byste čtenářům doporučil?

Asi těžko lze formulovat nějaký obecný návod na život, protože každý v životě usiluje o něco jiného a má jiné potřeby. Zní to možná jako klišé, ale já si čím dál více uvědomuji, že je to pravda a že nemá smysl druhým vnucovat svou vlastní cestu. Setkávání se s klienty – ale také se studenty, s kolegy, s přáteli – mě učí určité pokoře. Osobně mám tendenci trávit hodně času prací. Stále se učím rozlišovat, co ještě zvládnu a co už je nad mou kapacitu. A občas to samozřejmě přeženu. Důležité je pro mě také tělesné cvičení.

Dá se dlouhodobě žít pod intenzivním stresem, nebo se to na organismu a psychickém zdraví musí vždy podepsat? Jak se dá se stresem bojovat?

Osobně jsem přesvědčen, že intenzivní stres si vždy vybere svou daň, a nasvědčují tomu i různé výzkumy. Krátkodobě sice můžeme zabrat a zapojit rezervy, ale když takový stav trvá příliš dlouho, organismus se vyčerpá a projeví se to oslabením imunity i větší náchylností k různým duševním obtížím. Každý ale asi máme jinou hranici toho, co zvládneme. Z čeho se jeden hroutí, v tom se druhý může cítit jako ryba ve vodě. Důležité je tu svou hranici znát a respektovat ji.