Příchod nebezpečnějších mutací bychom na datech o covidu měli vidět, říká šéf ÚZIS Dušek

Pokud by se v České republice začaly více šířit nebezpečnější varianty nového koronaviru, jako je například ta anglická, objevilo by se to podle ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislava Duška v datech nejprve ve velkých městech, jako je Praha nebo Brno. V rozhovoru pro ČT Dušek uvedl, že aktuálně prováděné počty testů mohou dát epidemiologům a statistikům reprezentativní obrázek toho, jak se epidemie v Česku šíří.

Jak máme v tuto chvíli epidemii pod kontrolou? Jak se nám daří kontrolovat šíření viru?

To je strašně těžká otázka. Ve chvíli, kdy máme po celém kontinentu šíření komunitního typu, Česko nevyjímaje, tak prohlásit něco hrdého na téma, že to máme nějak strašlivě pod kontrolou, by asi nebylo ani vůči přírodě dostatečně plné respektu. Ale snažíme se. V tuto chvíli ČR realizuje denně, troufnu si říct, obrovský objem testů. Denní nálož testů se pohybuje kolem 50 až 60 tisíc, když započítám i ty preventivní plošné.

S touto velkou náloží testů získáváme poměrně reprezentativní obrázek o tom, jak se epidemie šíří. Samozřejmě při té velké náloži testů by nebyl problém zachytávat 20 až 25 tisíc pozitivních denně. Ale poslední týdny zachytáváme naštěstí méně a méně.

Když vezmu průměrnou nálož testů, tak můžeme říct objektivně, že virová nálož v populaci skutečně klesá. Máme skutečně R menší než 1, ale zároveň to nelze bagatelizovat, protože nálož je pořád poměrně velmi vysoká a naprosto jednoznačně se jedná o komunitní šíření.

Vždy je přitom dobré vývoj nesledovat ze dne na den, ale sledovat týdenní rozdíly. Ono to má svou pravidelnost, svůj řád. Některé dny hodnoty víc vyskočí, například největší zájem lidí o testování je úterý a středa.

Ale stále zatím z testů tedy vychází, že podíl pozitivity testů se pohybuje mezi 28 a 29 procenty. Co to znamená? Co nám to říká o tom, jak je rozšířená epidemie?

To je jeden z nejklíčovějších parametrů, které je potřeba sledovat. Relativní pozitivitu lze laicky vysvětlit takto: je to pravděpodobnost, že zachytíte pozitivního člověka, když uděláte nějaký objem testů. Může to být 5 ze 100, 29 ze sta a tak dál – čím je to číslo větší, tím je samozřejmě větší pravděpodobnost šíření nemoci a větší šance, že i člověk v normálním životě potká nakaženého.

Je naprosto nezbytné rozlišovat pozitivity podle typů nebo spíš podle indikace testů. Proto je už publikujeme odděleně. To byl také hlavní důvod, proč jsme je museli vyřadit z toho směsného indexu rizika.

Testy, které jsou takzvané diagnostické nebo klinické indikace, což jsou v drtivé většině PCR testy, dosahují vyšší pozitivity, protože jsou u lidí většinou symptomatických. Jsou to indikace dávané praktickými lékaři u lidí, kteří tam chodí s nějakými potížemi – takže tam je pozitivita vyšší. Proto bych se nedivil, že je vysoká třeba 30 procent. Ale důležité je, aby klesala a aby s tím objemem testů, který děláme, jsme viděli pokles. A to se skutečně stalo. Skutečně jsme v povánočním období epidemii zabrzdili, opatření přijatá po 26. prosinci zafungovala. Ale v posledních dnech začala pozitivita stagnovat.

Je to velmi variabilní údaj, který samozřejmě ze dne na den skáče. Ale žádoucí je, aby tahle křivka v dalších dnech a týdnech nabrala zase ještě směr dolů. Kdyby se křivka teď zastavila a začala růst nahoru a pokud bychom ještě přitom viděli rostoucí počet testů, které jdou z klinické indikace, to znamená jsou indikovány u lidí, kteří mají symptomy, je to jasný signál, že zpomalování skončilo. A s určitou pravděpodobností za 10 až 14 dní bychom viděli už i atak na nemocnost.

Zatím tomu tak není, ale zastavení křivky vnímejme jako signál, abychom byli obezřetní, abychom vývoj opravdu sledovali. Jak říkám, toto číslo musí být principiálně relativně vyšší, ale mělo by v čase klesat a určitě by nemělo růst.

To druhé číslo, které je stejně důležité, je plošné preventivní testování. To jsou úplně jiní lidé – když to řeknu „vulgárně“, tak jsou nabírání z ulice náhodně. Je to prevetivní testování v drtivé většině antigenními testy konfirmované potom při nálezu PCR. Tady máme relativní pozitivitu „relativně příjemnou“ – asi 3 procenta. Klesla ze 6 až 8 procent, to je dobrý signál, zbrždění epidemie. Jakmile by se tohle začalo zvedat a jakmile by se tyto dvě křivky začaly souběžně spolu otáčet nahoru, je to jasný signál poměrně velkého rizika.

V jakých věkových skupinách se teď covid šíří?

Covid se šíří ve všech věkových skupinách, proporce zůstávají plus mínus vyrovnané. Ubývá v tuto chvíli v absolutních hodnotách nakažených seniorů. Kategorii 65+ nesledujeme proto, že bychom chtěli nějak seniory ostrakizovat, záleží samozřejmě na zdravotním stavu člověka, ale přesto s vyšším věkem roste riziko hospitalizace.

Nadále platí, že u seniorů 65+ je až třicetiprocentní. Tady zase počet klesá víceméně lineárně s tím, jak klesá celková zátěž. Takže podíly jednotlivých věkových kategorií v tuhle chvíli zůstávají relativně vyrovnané.

A pokud se tedy už senioři nakazí, kde se to nejčastěji stane? Vidíte třeba nějaké velké klastry? Dejme tomu v domovech důchodců?

Když bych měl odpovědět drze, tak bych řekl, že v komunitním šíření tohoto rozsahu se klastry hledají extrémně těžko. Hlavně ve volné populaci, protože se můžete nakazit v MHD a v podobných průchozích aktivitách, třeba průchozích provozech, jako je metro. A tam žádné klastry nedohledáte. To samé by platilo pro restaurace, kdyby fungovaly, je to průchozí podnik. V sociálních zařízeních v tuto chvíli, a strašně rád to říkám, vypadá situace stabilizovaná.

Určitě na tom mají velký podíl antigenní testy opakovaně dělané u návštěv a také přijatá opatření. Sociální zařízení hlásí denně nižší desítky nakažených, což je níž než bylo při šíření v říjnu. Doufejme, že to takhle zůstane.

Jak se nemoc šíří u zdravotnického personálu?

Nemoc se šíří méně, než tomu bylo na podzim. Určitě tam hrají roli i režimová opatření. Co mám zprávy i z hodně velkých nemocnic, tak hodně testují pracovníky, což má samozřejmě významný preventivní efekt. Když to řekneme přímo v číslech, tak v tom vrcholu – na podzim – jsme byli v jednom dni na nějakých 15 až 16 tisících nakažených zdravotnických pracovnících.

To už bylo opravdu extrémní číslo, které začínalo blokovat určitý typ péče. Neříkám, že teď je to jako nějaké růžové, ale dosáhli jsme hodnoty asi nějakých 7,3 tisíce a klesá to.

A zase – nákaza zdravotnických pracovníků a její růst je jedním ze signálů šíření nemoci, hlavně komunitní, protože ti lidé také normálně žijí a nakazí se v normálním životě. To, co pozorujeme teď, tedy ten pokles, je jednoznačně doklad nebo reakce na to, že to brždění stále zpomaluje.

Na začátku měsíce, 8. ledna, jste na tiskové konferenci ukazoval predikci na následující týden. Odhadoval jste, že k 15. lednu bude v nemocnicích, tedy podle realistického scénáře, hospitalizováno přes 11 tisíc lidí, z toho asi 1770 z nich na intenzivní péči. K tomuto nedošlo. Proč se tak nestalo?

Já jsem určitě použil slovo „by mohlo být“ podle scénáře, který je rizikový, a proto děláme ty scénáře v kategorii možné riziko, které může nastat. Neděláme scénář pro nějaké extrémní riziko, které fakticky nastat nemůže.

V tuto chvíli je v nemocnicích vývoj podle takového středně optimistického scénáře, k tomu rizikovému scénáři nedošlo. A to proto, že opatření zabrala a brždění se promítlo do nemocnic. To je strašně dobře. Naší povinností je dělat scénáře i pro to riziko, které moc nemůže nastat, protože jak říkají kolegové z armády: „věř v to, že se to nestane, ale připrav si síly a prostředky na to největší možné riziko.“

Skutečně bylo realistické, že může nastat tato varianta, a je to i teď. I teď máme udělanou novou predikci do poloviny února. Počítá i s tím, že pokud by se stalo, že se zhorší populační vývoj, tak do deseti dnů to vidíte v nemocnicích. To znamená, že někdy kolem poloviny února by mohl být v nemocnicích zase poměrně velký nárůst a musíme před tím nějakým způsobem rozumně varovat.

Samozřejmě si přeju, aby se to nestalo, tyto křivky všechny ukazují, že to zatím k tomu nesměřuje. Ale nikdo nemůže zaručit, že se ta situace třeba nezmění za týden. Rizikový scénář, který v tuto chvíli stále může být na stole, je, že do tří do čtyř týdnů by se epidemie mohla vyvinout tak, že by mohlo být 11 až 12 tisíc hospitalizovaných a až 1800, 1900 na jednotkách intenzivní péče.

Realita, kterou pozorujeme, je daleko optimističtější. Celkové hospitalizace klesají, posledních několik dní je to minus 150, minus 200 denně, přitom je to ale dáno tím, že hodně lidí je v nemocnici relativně krátce a jsou propouštěni. Jinak denní příjmy jsou pořád vysoké a pohybují se mezi čtyřmi pěti stovkami, takže takzvaný „patient flow“ je pořád velmi velký a v nemocnicích je vysoká zátěž. To platí zejména pro jednotky intenzivní péče.

Covid pozitivní pacienti na jednotkách intenzivní péče jsou kolem 1100 na celou republiku, klesá to mírně, ale je to vysoké číslo. Mimochodem vrchol října listopadu byl 1200, teď máme pod 1100. Začalo to klesat, ale málo, a ten pokles by musel být daleko zásadnější, abychom mohli říct, že se nemocnicím odlehčuje.

Zátěž musí být v některých regionech úplně enormní, protože jsou nad vrcholem období října listopadu – Karlovarský kraj a Moravskoslezský kraj mají velmi vysoké hodnoty. Dokonce rostou hodnoty v Pardubickém a Královéhradeckém kraji a tak dál. Takže situace v nemocnicích není jednoduchá.

Navíc spousta pacientů, kteří se vyléčí z vážného stavu, už mají negativní test, ale zůstávají v nemocnici, třeba i na jednotkách intenzivní péče, protože se doléčují delší dobu, takže teď si vůbec v nemocnicích nemůžeme dovolit žádný další útok.

Jaký očekáváte počet hospitalizovaných ke středě 27. ledna?

Odpovím trochu jinak. Měl jsem přednášku na bezpečnostní radě Jihomoravského kraje a tam jsem kolegům ukazoval dva scénáře. Jeden, podle kterého teď ten vývoj vypadá, tak kdyby to běželo úplně úžasně a docházelo k postupnému utlumování příjmů do nemocnic, tak jak to vidíme teď, k 31. lednu by klesli pacienti na jednotkách intenzivní péče až na pět set. A naopak, kdyby se vývoj obrátil a šíření nabralo zase opravdu ostrou dynamiku, tak do poloviny února může hrozit růst nad 9000 celkového počtu hospitalizovaných.

Kdy bychom se mohli dostat na hodnotu hospitalizovaných 3000 a lidí na jednotkách intenzivní péče 450?

Ptáte se na hodnoty, které byly určeny panelem expertů jako hodnoty nad celou republikou, které by už umožnily relativní restart zdravotních služeb a i elektivní péče. A z mého, doufám, že ne subjektivního hlediska, je absolutní nezbytností se do tohoto stavu dostat. Odlehčit nemocnicím a dostat počty hospitalizovaných na tuto úroveň.

Bude to trvat minimálně tři týdny, ostatně každý si to může spočítat, to není žádá vysoká matematika. A není žádný důvod to utajit. Když řeknu dva tři týdny minimálně, tak si myslím, že říkám pravdu. Za předpokladu, že se opatření přijatá po 26. prosinci budou opravdu zodpovědně dodržovat, za předpokladu, že křivka poklesu nakažených osob půjde dál dolů, a za předpokladu, že příroda sama nebude chtít rozhodnout o nějaké změně.

V pondělí 18. ledna Státní zdravotní ústav v České republice potvrdil výskyt takzvané britské varianty. Vidíte její vliv na datech? Pracujete s modely, které pracují s tím jejím případným rozšířením?

Potvrzení té varianty je samozřejmě otázkou genetického průkazu, sekvenace. Po bitvě je každý generál a teď zvláště v epidemii mám pocit, že generálů je opravdu obrovské množství. Přesto to teď řeknu: já jsem byl přesvědčen, že ta mutace tady je a jsem přesvědčen, že jsou tady i jiné mutace.

Ta nákaza se šíří velice rychle, nezná hranice. To, že se v datech objevují tu a tam nějaké rozdíly mezi jednotlivými státy, jenom znamená, že jinak reportujeme a jinak měříme. Jinak je to kontinentální problém. Ta mutace tady je.

Docela potěšující byla zpráva expertů SZÚ, že v tuto chvíli se domnívají, že jde maximálně o desetiprocentní podíl na prevalenci, takže bychom to v těch datech v podstatě ani vidět neměli.

Ze všech ukazatelů, které obecně v populaci máme, to jsou nespecifické ukazatele, ty nesledují konkrétní mutaci, tak to nevidíme – v tuto chvíli. Kéž to tak zůstane, kéž tyto křivky pokračují dál tímto tempem, kéž se toto nezmění a nezačne růst reprodukční číslo a zejména relativní pozitivity, ať naberou dál pokles směrem dolů.

Pokud by se stalo, že tyto křivky začnou nabírat pokles směrem nahoru, může to být signál, že tady začíná rychlejší mutace převažovat. Pokud mám dobré zprávy z vědeckých časopisů, četl jsem i ty britské zprávy, tak to není mutace, která by zvedala klinickou nebezpečnost, tedy virulenci, ale má větší nakažlivost, větší základní reprodukční číslo.

Literatura hovoří až o 1,5. Pokusím se to vysvětlit jednoduše. Jestliže naše opatření, která máme teď přijatá a všechno co děláme, zbrzdila epidemii na reprodukční číslo 0,8, převážil by tady virus, jehož základní reprodukční číslo je 1,5krát větší než původní verze, tak nám z té 0,8 udělá 1,2 až 1,3 při daných opatřeních. A 1,2 až 1,3 znamená, že se to zase otočí nahoru. Při tom obrovském vypětí všech lidí, kteří sbírají testy a realizují měření, bychom to měli vidět, nechci říct ve dnech, ale v několika málo dnech.

Když uvidíme, že se parametry začínají zvedat, tak s ohledem na prokázaný výskyt mutace by to znamenalo velmi silný „early warning signal“ – včasné varování. Co tak já, jako virolog amatér o těch virech vím, tak ta mutace má selektivní výhodu, protože je rychlejší.

Představte si to tak, že každý sociální kontakt je potom produktivnější, je tam větší pravděpodobnost přenosu. Má tím pádem velkou šanci, že v populaci převáží. Nevím, jak rychle, o tom rozhodne ta populace sama. Pokud v této situaci populace bude opravdu dodržovat opatření a budeme se snažit minimalizovat kontakty, které vedou k nákaze, tak máme šanci, že to zbrzdíme, protože virus potřebuje kontakty, to je jeho živná půda. Pokud by se rozjel a převážil v populaci, je to samozřejmě výzva k dalším krokům, protože jak jsem říkal, z 0,8 by nám udělal 1,2.

Minulý týden jste v rozhovoru pro ČT řekl, že zatím v datech / ve vašich modelech nevidíte rozšíření této varianty. Jak moc by musela být v populaci rozšířená, abyste to měli šanci zachytit?

Záleží na tom, jak rychle to poběží, v tuto chvíli vám neumím odpovědět. Určitě ve chvíli, kdyby ta rychlejší varianta začala představovat 30 nebo 40 procent kontaktů, které by pak vedly samozřejmě k dalšímu růstu dalších kontaktů, tak už by to – při té náloži testů, které děláme plošně, mělo být vidět.

Vyjdu-li z hypotézy, která je ale neověřená, že výskyt mutace je třeba rovnoměrný po celé zemi, tak relativně větší šance vidět to je na datech z velkých aglomerací, z velkých měst, kde sociální kontakty, i v městské hromadné dopravě, jsou intenzivnější. Tedy velmi laicky bych třeba čekal, že to uvidím spíš víc v Brně a v Praze, než třeba v nějakých vesnických oblastech, to ale asi spekuluji.

Vy už jste, pane profesore, zmínil i ty další varianty viru, o kterých se teď hodně mluví. Připravujete nějaké modely, které by mohly namodelovat nebo podchytit jejich případné rozšíření? Mluvím o jihoafrické a brazilské variantě.

Mutací bude určitě ještě celá řada, protože koronaviry tohle opravdu rády dělají. Ta výzva jde za kolegy genetiky, SZÚ, je potřeba mít připravenou sentinelovou síť, testovat vzorky, sledovat výskyt mutace, například u pacientů těžce nemocných. Protože když zjistíme, že mutace je častější nebo relativně častá na jednotkách intenzivní péče, tak to jednak může signalizovat nějakou i zdravotní nebezpečnost a zároveň je to pohled do zpětného zrcátka.

Vidíte, že někde v přírodě x dní zpátky mohl být virus častější, když se teď častěji vyskytuje na jednotkách intenzivní péče. To je otázka sekvenování, na naší práci se zatím nic v tomto směru nemění, protože chystáme scénáře, které při denní náloži testů sledují vývoj relativní pozitivity, sledují vývoj záchytu. Tyto mutace, budeme-li se bavit o jejich nakažlivosti, by na těch parametrech měly být vidět právě tak, že se epidemie zvedá, i když třeba neměníme opatření a nerozvolňujeme. Proto děláme různé scénáře, abychom tuto variantu měli pokrytou.

Pokud by šlo, nedej bože, o nějakou novou mutaci, která by znamenala i větší zdravotní riziko, tak zase máme stoprocentní pokrytí hospitalizovaných. Viděli bychom, a teď nechci nic přivolat, že ty těžké případy migrují do mladších věkových kategorií nebo bychom viděli, že rychleji se vyvíjí těžká nemoc. Nebo že mají lidé těžší průběh nemoci a roste smrtnost a tak dále. To by nám pokryla nemocniční data.

Nechci, aby to působilo nafoukaně, ale myslím si, že máme ve všech dimenzích epidemie informační zázemí k zachytávání nejrůznějších scénářů. Zůstaňme u toho, že bychom si moc přáli, aby se to nestalo a aby tyto křivky minimálně zůstaly, kde jsou.