Plíce patří k nejkřehčím orgánům lidského těla a jsou také permanentně vystaveny vnějším vlivům, virům, bakteriím, patogenům. Především z těchto důvodů patří transplantace plic a následná péče o pacienta k těm obtížnějším a složitějším. Tento zákrok však dokáže na smrt nemocné a prakticky imobilní pacienty vrátit do téměř normálního života. V České republice transplantaci plic provádí od roku 1997 pouze 3. chirurgická klinika Fakultní nemocnice v Motole. V jejím čele dosud stál známý chirurg Pavel Pafko. Toho teď vystřídal jeho dlouholetý kolega a jeden z nejlepších expertů na transplantace Robert Lischke, host Františka Lutonského v Interview ČT24 z 6. října.
„Na čekací listině umírá až 30 % pacientů,“ říká Robert Lischke
Robert Lischke ( nar. 29. května 1966)
- absolvent 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
- v letech 1994 a 1999 získal atestace 1. a 2. stupně z chirurgie
- 2005 atestace z hrudní chirurgie
- vedoucí transplantačního oddělení 3. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol
- člen výboru České transplantační společnosti
- člen České chirurgické společnosti ČLS JEP
- člen Evropské společnosti hrudních chirurgů
(zdroj: Zdravotnické noviny)
Vedete tým, který od roku 1997 provádí v České republice jako jediný transplantace plic. Co pro vás znamená, že se stanete jeho přednostou. Laika by možná napadlo, že budete víc papírovat a méně operovat?
Nejzásadnější změna je obrovský nárůst odpovědnosti. Je to odpovědnost za pacienty, provádíme 3.000 operací ročně. Je to odpovědnost za studenty, za kvalitu výuky. A pak je to odpovědnost za moje kolegy – na 3. chirurgické klinice pracuje 25 lékařů a téměř 80 sester. Určitě mi přibude daleko víc administrativních povinností. Ale snad mi přibude i větší prostor k operování. Přece jenom si budu moct v této pozici více plánovat svůj čas.
V rodině jste neměl nikoho z lékařského prostředí. Vás to nějak táhlo k medicíně?
Nemám na to žádné rozumné vysvětlení. Asi v pěti letech jsem se rozhodl, že budu lékařem. Velmi mi to zjednodušilo později volbu gymnázia a pak vysoké školy. Navíc na vysokou školu jsem šel v roce 1984. Studovat tehdy medicínu bylo poměrně optimální řešení, jak se vyhnout problémům, které souvisely s minulým režimem. A i v bývalém režimu jsem medicínu považoval za povolání, které se dá smysluplně provozovat.
Jak vás to dotáhlo k transplantacím?
Objevil jsem se na 3. chirurgické klinice, kde nám pan profesor Pafko díky svému vizionářství jednou řekl, že budeme transplantovat plíce. V té době jsem vůbec nevěřil, že tam transplantují. Přišlo mi to zcela nereálné, protože jsem měl představu, že se transplantační medicína musí provádět ve specializovaných centrech a obrovských budovách, což je také pravda. V té době jsme byli ve staré budově v Londýnské ulici. Ale když jsme se přestěhovali do Fakultní nemocnice v Motole v roce 1997, už jsme ten program zahájit mohli.
Bylo hodně složité rozjet tento program? Co všechno to před těmi 13 lety obnášelo?
Nejdříve se muselo v medicínských kruzích a snad na úrovni ministerstva nějak obhájit, proč bychom tento program měli zahájit právě my. To byla práce pana profesora. Naším úkolem potom bylo se to někde naučit. A protože se to v České republice nikde neprovádělo, jediná možnost byla naučit se to v cizině.
Tehdy prý byli na čekací listině dva pacienti.
Ano. Na počátku byli dva tři pacienti, kdy jsme získali podporu od ministerstva zdravotnictví a mohli jsme je nabídnout do zahraničních center, konkrétně do Vídně. Tam jsme je nechali odtransplantovat a na jejich případech jsme se učili, protože jsme se účastnili operací, všech příprav a pooperační péče.
Kolik pacientů máte dnes na čekací listině?
Počet pacientů se stále pohybuje okolo čtyřiceti.Řadu z nich odtransplantujeme, ale řada pacientů se transplantace vůbec nedočká. Momentálně na čekací listině v České republice umírá 25 až 30 % zařazených pacientů, protože pro ně nezískáme vhodný orgán.
Letmý pohled do statistik: 80 % pacientů přežije první rok, asi polovina 5 let. Jsou to uspokojivé výsledky, když se podíváme na to, kolik stojí samotná operace, rok po operaci a jak se zlepší kvalita života pacienta?
Transplantaci plic nabízíme pacientům, kteří mají před sebou rok, rok a půl života. Nejpodstatnější na tom ale je, že kvalita jejich života je naprosto děsivá. Dušnost, závislost na kyslíku, kdy se nemůžete ani umýt, nemůžete chodit ven, téměř ani po místnosti, to je opravdu obrovské utrpení. Takže zlepšení kvality života je zcela zásadní. V tom je ta metoda fantastická – prodlužuje život a zásadně zlepšuje kvalitu života pacientů.
Jak dlouho tedy člověk žije po transplantaci plic?
To, co jste uváděl, jsou statistiky ze světového registru. Naše výsledky jsou velmi podobné nebo naprosto stejné. Je ale důležité říct, že to je statistika, abychom měli vůbec nějaká výchozí data, abychom mohli porovnávat jednotlivá centra a jednotlivá časová období.
My pacientům říkáme, že je to metoda, která jim může pomoct, že rizika operace nepřevyšují rizika toho, že je nebudeme léčit vůbec. Ale konkrétnímu jednomu pacientovi nemůžeme říct, jestli bude ten pravý, který přežije deset dvanáct let, anebo podstatně kratší dobu, než je jeden rok, v případě neúspěchu transplantace nebo zásadních komplikací.
Pokud se transplantace povede, co to pak znamená pro pacienta? Co musí splňovat, co musí dělat? Jak žije?
Pacient se de facto může vrátit do normálního života. De facto říkám proto, že je celoživotně závislý na imunosupresivní léčbě, aby tělo plíce přijalo a v delší perspektivě neodhojilo. To samozřejmě kvalitu života zhoršuje. Ráno, v poledne, večer musíte denně užívat poměrně hodně léků, stále chodíte na kontroly.
Rozhodně tedy pacienty nevyléčíme. V podstatě problém jejich onemocnění vyměníme za jiný problém. Ale když se transplantace povede, může pacient sportovat, chodit do práce, mít děti, ženit se nebo vdávat, chodit do školy.
Z hlediska komplikovanosti a složitosti samotné operace, jsou plíce v podstatě jediný orgán neustále propojený s vnějším prostředím. Dá se srovnat transplantace plic třeba s transplantací ledvin?
Když jste zvolil tento příklad, je tam zásadní rozdíl. Transplantace srdce, plic a jater jsou transplantace, které zachraňují pacientovi život a zlepšují jeho kvalitu. To je rozdíl proti transplantaci ledvin, kdy pacient může chodit na dialýzu.
Jinak jste základní rozdíl zmínil. Plíce jsou ze všech těchto orgánů zatíženy největším množstvím komplikací v pooperačním období právě proto, že je to imunologicky velmi složitý orgán, který je navíc stále spojen se zevním prostředím. Je proto logické, že plíce jsou neustále vystavené všem virům a ostatním patogenům, takže riziko infekčních komplikací je nepochybně větší.
Transplantují se obě plíce nebo jenom jedna plíce?
Transplantuje se jedna plíce, obě plíce nebo jenom plicní lalok, v případě velikostního nepoměru dva laloky. V současnosti je obecný trend, pokud to jde, u všech pacientů transplantovat obě plíce. Zdá se, že to je operace s lepšími výsledky. Je sice složitější, delší, technicky náročnější, je to větší zátěž pro pacienta, ale dlouhodobé výsledky jsou lepší.
Jste jediné pracoviště, které transplantaci plic v České republice provádí. Kolik lékařů u nás umí transplantovat plíce?
Potřebujeme dva týmy, jeden tým provádí odběr většinou v nějaké vzdálené nemocnici, kde je dárce. Druhý tým je složen z implantujících chirurgů, kteří v naší nemocnici provádí vlastní transplantaci. Chirurgové, kteří přímo transplantují, jsou dva a je tam další, který to zvládne taky, takže budeme tři.
Co se vlastně děje v okamžiku, kdy vám odněkud z republiky zavolají, že je tam dárce s prokazatelně mrtvým mozkem?
Dostaneme nabídku se základními informacemi – kde je dárce hospitalizován, že má prokázanou smrt mozku, jeho krevní skupinu, velikost plic a věk. Horní věkový limit jsme teď zvýšili na 65 let, plíce od osmdesátiletého dárce bychom asi neakceptovali.
V ten moment začneme vybírat vhodného příjemce. Kritéria jsou v podstatě pouze medicínská – vyhledáváme pacienta, který je v nejhorším stavu a který se shoduje v krevní skupině a velikosti plic. Pacienta kontaktujeme a transportujeme k nám do nemocnice.
Pak domlouváme s ostatními transplantačními centry přes koordinační středisko začátek vlastního odběru v dárcovské nemocnici. V případě odběru více orgánů se totiž musí sladit všechny týmy, které budou jednotlivé orgány odebírat.
Jestliže proběhne vše v pořádku, začneme operovat u nás v nemocnici v Motole. Takže když kolegové přivezou plíce uchované v ledu a ve speciálním roztoku, máme vše připravené a můžeme plíce implantovat. Cílem je, aby doba, kdy jsou plíce mimo tělo pacienta, byla co nejkratší. Celé to pak trvá šest až osm hodin.
Jak je postaráno o dárce? Když se stane dopravní nehoda na druhé straně republiky, kde není na dosah velká nemocnice, jaká je naděje, že se plíce pro dárce podaří udržet v pořádku?
Péče o dárce je sama o sobě velmi specifický problém. A péče o plíce je velký problém, protože plíce jsou velmi křehký orgán. Funkce plic se velmi brzy zhoršuje a často se zhorší tak, že orgán nemůžeme akceptovat. Je to důvod, proč je pouze 10 až 15 % multiorgánových odběrů vhodných pro odběr plic. Plíce jsou prostě opravdu velmi křehký orgán a velmi záleží na mnoha okolnostech a určitě také na kvalitě péče, kterou lékaři dárci poskytují.
Kolikrát asi pociťujete velké zklamání, když dorazíte třeba na místo a zjistíte, že…
Ano, ano, přesně tak. Často se v průběhu cesty funkce plic natolik zhorší, že musíme všechno zastavit. Našim pacientům říkáme, že se to může stát. Dokonce je máme na operačním sále a v poslední chvíli musíme vše zastavit. Jeden pacient u nás byl pětkrát a teprve pošesté jsme ho odtransplantovali.
Kolik to vše vlastně stojí?
První rok pacienta po transplantaci plic stojí asi milion korun včetně operace. Samotnou operaci provádíme za 400 až 500 tisíc korun. Pokud je stejná operace provedena ve Vídni, stojí 80 tisíc euro, to znamená mnohonásobně více. Takže stejný výkon se stejnými vstupy, stejnými šicími materiály, stejnými roztoky a s celou následnou intenzivní péči provádíme bohužel velmi výrazně levně.
Jak se na transplantaci plic dívají pojišťovny?
Je to ekonomicky problematický program. Transplantace plic v České republice se provádí třináctým rokem, ale stále není od pojišťoven k dispozici kód pro transplantace plic. Takže musíme vykazovat vše jednotlivě, je to administrativně složité a jaksi tím není garantována absolutní jistota, že výkon bude jednoduše nemocnici proplacen.
Stalo se vůbec někdy, že by to pojišťovna odmítla proplatit?
Nevím o tom. Různé menší pojišťovny zpochybňovaly některé segmenty toho vykazování. Teď jsou problémy s úhradou imunosupresivních léků, kdy budeme muset u každého pacienta zdůvodňovat, proč lék používáme. Je to pro nás poměrně absurdní situace, protože jde o léky, které pacienti absolutně potřebují pro život.
Jste teď vlastně v roli manažera, neobáváte se toho, jak to zvládnete, když pojišťovny už teď říkají, že příští rok bude chybět nějakých 10 až 12 miliard korun a dotkne se to především nákladných operací?
Samozřejmě přesně nevíme, jaká bude situace v novém roce. Určitě se bude muset šetřit, ale doufám, že programu transplantace plic se to nedotkne.
Samozřejmě si uvědomujeme, že šetřit je potřeba. Ve zdravotnictví určitě jsou skryté rezervy, to je bez debaty. Na druhou stranu bychom byli velmi neradi, kdybychom byli nuceni ke snižování kvality. To by nebylo správné a určitě by to nebylo dobré pro naše pacienty.
Předpokládám, že zatím máte kvalitních lidí dostatek. Jsou tady ale různé iniciativy. Některé třeba vyzývají lékaře, aby odešli do zahraničí. Nemáte na stole už nějaké výpovědi?
Naštěstí ne a jsem skutečně velmi rád. Ale jinak jsou ty důvody jasné. U mladých lékařů jsou velmi špatné platové podmínky, nejasné vzdělávání a tak nejasná perspektiva. Teď na kliniku přišlo asi patnáct studentů šestého ročníku. Měl jsem s nimi úvodní pohovor a ptal jsem se, kdo z nich chce odejít do zahraničí. Z patnácti jich zvedlo ruku šest a byli pevně rozhodnuti, že půjdou do Německa nebo Velké Británie.A někteří do zdravotnictví možná nepůjdou vůbec.
To je nám jako učitelům na vysoké škole líto. Kdybychom aspoň měli jistotu, že půjdou do zahraničí, tam se něco naučí, aby se zase vrátili zpátky a vrátili to do toho systému. Ale ta motivace je: málo peněz, špatné platy, nejasná perspektiva a daleko zajímavější podmínky v cizině. To je realita.
(redakčně kráceno)