Soud přiznal nárok na běžně nehrazené léky pacientce, přestože pro ni nejsou jedinou možností léčby, jak požaduje zákon. Osmiletá dívka trpí fenylketonurií, její tělo neumí zpracovávat bílkoviny a musí držet velmi přísnou dietu. Podle Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) může tento rozsudek Městského soudu v Praze ohrozit systém zdravotního pojištění. VZP další postup zváží, až bude mít rozsudek k dispozici.
„Díky výkladu zákona, který soud podal, se dětští pacienti dostanou k léčbě, kterou naléhavě potřebují, i když její cena není pro rodinu únosná,“ uvedl Ondřej Dostál z advokátní kanceláře PwC Legal. Roční náklady na lék jsou podle právníků řádově statisíce korun, podle VZP až 1,5 milionu.
„Soud postupoval v rozporu s dlouhodobou judikaturou Ústavního soudu i s dalšími rozsudky v obdobných případech,“ řekl mluvčí VZP Oldřich Tichý. Pokud by se taková praxe rozšířila, může to podle něj vážně ohrozit ekonomickou stabilitu systému zdravotního pojištění.
Lék sapropterin pomáhá dětskému tělu odbourat látku fenylalanin, který vzniká štěpením bílkovin. Dieta, kterou musí nemocní dodržovat, ale podle odborníků nedodává zároveň dostatek živin.
Dívka byla zařazená do klinické studie testování léku, kde lék dostávala zdarma, ta ale skončila. Podle pojišťovny soud lék dívce přiznal, „aby nemusela držet dietu“. Hrazený je pro vážnější formy nemoci.
„Přístup lékaře není vždy totožný s přístupem pojišťovny“
O tom, které léky budou z veřejného zdravotního pojištění hrazené, rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv. „Zákon o veřejném zdravotním pojištění počítá s výjimkami. V těchto případech, je-li poskytnutí zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, je povinností zdravotní pojišťovny uhradit i zdravotní služby, které za běžných okolností nehradí,“ řekla přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Jolana Těšinová.
Pacienti se v takovém případě mohou obrátit na pojišťovnu, aby jim léčbu proplatila. „Aktuální případy ukazují, že přístup lékaře není vždy totožný s přístupem zdravotní pojišťovny. Řešení by nemělo být ponecháno na soudních sporech pacientů se zdravotními pojišťovnami, ale mělo by vyplývat z jednoznačných a předvídatelných zákonných pravidel garantujících rovný přístup ke zdravotní péči,“ dodala Těšinová.
Žádostí o proplacení takové výjimečné léčby řešily pojišťovny loni přes 21 500. Vyhověly 90 procentům žádostí, náklady na ně překročily 1,5 miliardy korun. Počty žádostí i náklady v posledních letech rostou, v roce 2013 byla žádostí polovina a náklady třetinové. Většinu žádostí podávají pacienti s rakovinou a jinými život ohrožujícími chorobami. Náklady bývají i milion korun za pacienta ročně.
Podle advokáta Dostála se liší i praxe, podle níž pojišťovny nároky pacienta schvalují. Vojenská zdravotní pojišťovna a Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR lék nemocnému schválily, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ustoupila po podání žaloby.
Proplácením péče se zabýval už i Ústavní soud. Kromě nároku pacientů na péči ale konstatoval také to, že nelze všem pojištěncům vždy hradit nejlepší možnou léčbu, protože stát má omezený objem finančních prostředků.
