Pojmenovaný po psychiatru Francu Basagliovi, začal v Itálii 13. května 1978 platit překvapivý a převratný zákon 180 – vymezoval se vůči stávajícímu systému péče o duševní zdraví, požadoval zrušení psychiatrických léčeben, konec segregace a sociálního vyloučení nemocných. Den před Štědrým večerem se pak tento revoluční zákon začlenil s drobnými úpravami do širšího italského práva. Na jeho základě zavřely své brány početné psychiatrické nemocnice po celé zemi a zcela zásadním způsobem se proměnila péče o pacienty.
Ten, kdo zrušil léčebny. Basaglia před 40 lety prosadil reformu italské psychiatrie
Komplex dvaceti budov v Piemontu patřil kolem roku 1960 k největším psychiatrickým léčebnám v zemi. K dispozici zde byl pavilon s jídelnou, divadelní sál, tělocvična, prádelna, kostel. Navzdory velikosti nebyl areál jediný, podobné nemocnice jsou jen v regionu na severozápadě Itálie celkem čtyři. V celé zemi se pak taková zařízení dají nalézt téměř v každém větším provinčním městě.
Pro pacienty tu byly připraveny „moderní“ léčebné procedury a terapie – miniaturní pokoje, přivazování k lůžkům, nucené znehybňování, podávání psychotropních látek, ledové koupele, elektrošoky i lobotomie.
Ještě v polovině sedmdesátých let byli nemocní do těchto zařízení, v Itálii známých jako „Manicomio“, umisťováni často povinně, třebaže to jejich stav z dnešního hlediska nevyžadoval. S pacienty s vážnými duševními poruchami ovšem dobová péče nakládala velmi podobně jako s lidmi s demencemi nebo s těmi, kdo se narodili s fyzickým handicapem.
Pokud se o nemocné jejich rodiny nezajímaly nebo nestaraly, zůstávali zavření v často až vězeňských podmínkách léčeben celý život.
„Duševně nemocní jsou nemocní hlavně vyloučením“
Psychiatr Franco Basaglia s péčí státních institucí vyjadřoval nesouhlas už během svých studií. Otevřeně je kritizoval i ve chvíli, kdy nastoupil do léčebny v severoitalském městě Gorizia poblíž hranic s Jugoslávií.
V roce 1961 začal odmítat přivazování pacientů k lůžkům, používání svěracích kazajek a fyzických trestů i využívání jakýchkoliv forem izolace. Pacienti byli propouštěni domů, zdi kolem komplexu léčebny byly zbourány, podporovaly se výlety a návštěvy. Lékaři už nenosili bílé pláště a volně se pohybovali mezi pacienty. Jeho iniciativa rozpoutala celostátní debatu o humánnosti léčebných přístupů.
V srpnu 1971 se Basaglia stal primářem v léčebně San Giovanni v severoitalském Terstu. V tamní léčebně bylo v té době umístěno více než jedenáct set pacientů. Během deseti let tu společně se skupinou odborníků, lékařů, sociálních pracovníků a dobrovolníků nastolil reformu stávající ústavní péče.
Dnešní psychiatr, zdá se, náhle shledal, že prvním krokem směrem k léčbě pacienta je návrat ke svobodě, o kterou ho až doposud sám připravoval. Potřeba režimu, systému, ve složité organizaci uzavřeného prostoru, v němž byli pacienti po staletí izolováni, vyžadovala od lékaře být spíše dozorcem, vnitřním opatrovníkem, usměrňovatelem/moderátorem výstřelků, které nemoc může způsobit; hodnota systému přesáhla hodnotu objektu jeho péče.
- Brzy po sjednocení Itálie a uprostřed celkové reorganizace nového státu zavedla vláda také důležitou legislativu, která řešila i sociální zabezpečení. To upravoval zákon z roku 1904, který se zaměřoval na potřebu ochrany společnosti před duševně nemocnými. Tyto osoby byly nuceně hospitalizovány na příkaz lékaře a nařízení komisaře, při institucionalizaci docházelo k odcizení občanských práv pacienta.
„Převládajícím názorem bylo, že duševně choří lidé jsou nebezpeční a musejí být zavřeni v psychiatrické léčebně. Takže zprvu šlo o to, přesvědčit je, že tomu tak není,“ uvádí psychiatr Franco Basaglia v jedné ze svých prací.
„Den za dnem jsme se snažili ukázat, že tím, že měníme vztah s pacientem, jsme také změnili smysl tohoto vztahu. Sestry začaly věřit, že jejich práce by mohla být jiná, a stávají se tak hybnou silou transformace. Na druhé straně, abychom přesvědčili obyvatelstvo, nejprve jsme museli vzít duševně nemocné zpět do ulic, do společenského života,“ dodává.
Zatímco v Gorizii, kde působil před Terstem, pracovalo v léčebně pouze šest lékařů, v léčebně východoitalského přístavu bylo zaměstnáno v té době neuvěřitelných 122 lidí. Počty zaměstnanců tak někdy i výrazně převyšovaly počty pacientů; podobu péče v terstské nemonici San Giovanni detailněji popisuje psychiatr Roberto Mezzina v knize Za zdmi.
V roce 1971 bylo v San Giovanni z 1100 pacientů celých devadesát procent drženo nedobrovolně. Po nástupu Franca Basaglii se během několika let počty pacientů výrazně snížily, v roce 1977 už v léčebně „nedobrovolně“ pobývalo 51 pacientů, dalších 433 pacientů zůstávalo jako „hosté“ a 81 pacientů mělo status „dobrovolné hospitalizace“. O tři roky později byla tato léčebna uzavřena úplně. Původně utopie se stala skutečností.
Prolomit zdi léčeben
Basagliova myšlenka ale sahala ještě dál než jen k uzavření konkrétní léčebny. Reformou se snažil o redefinici poskytování psychiatrické péče lidem se závažným duševním onemocněním, jiný náhled na tyto nemoci i o to, aby se na psychicky nemocné už nenahlíželo jako na objekt. Zavedení průlomového zákona znamenalo konec státního psychiatrického systému v Itálii v jeho tehdejší podobě.
Basagliův zákon 180, přijatý v roce 1978, byl kompromisem právních předpisů a v mnoha ohledech byl spíše symbolický, když došlo ke strategickému odklonu od péče opírající se o velké psychiatrické nemocnice k péči založené na službách poskytovaných v komunitě.
Basaglia sám věděl, že zákon není dokonalý, a varoval před předčasnou euforií. Dovedení své reformy ke zdárnému konci se ovšem lékař nedočkal, zemřel o dva roky později, 29. srpna 1980.
Franco Basaglia
Podle Petra Winklera, vedoucího výzkumného programu Sociální psychiatrie z Národního ústavu duševního zdraví, probíhala podobná změna nejen v Itálii, ale i jinde ve světě. Před rokem 1978 začala deinstitucionalizace v USA, UK, Austrálii. Souvisela především se třemi faktory.
„Prvním faktorem byl objev antipsychotických účinků chlorpromazinu počátkem 50. let a následný rozvoj a úspěchy na poli psychofarmakologie. Druhým faktorem byl rozkvět lidskoprávního hnutí v 60. letech, které mimo jiné poukazovalo na nevyhovující podmínky v tehdejších psychiatrických nemocnicích. Třetím faktorem byla skutečnost, že vlády, bez ohledu na jejich levicovost či pravicovost, správně věřily, že péče v komunitě bude nákladově efektivnější než péče v psychiatrických nemocnicích,“ uvádí Winkler.
Lidé jsou nejšťastnější v komunitě
Basaglia stavěl své reformní myšlenky na osobní zkušenosti s institucionalizací (kvůli antofašistickým postojům strávil nějaký čas ve vězení), stavěl ale také na pozitivních zkušenostech s alternativními metodami péče o lidi s psychologickým onemocněním. Podle Winklera už kolem roku 1978 existovaly alternativní metody péče.
„Dokonce byly zveřejněné první studie, které sledovaly úspěšnost deinstitucionalizace a dívaly se na to, jak se daří lidem, kteří byli propuštěni z velkých psychiatrických nemocnic do komunitních zařízení – různých typů ubytování s různou mírou podpory a různými službami,“ uvádí.
Závěry těchto studií podle něj byly veskrze pozitivní, lidé byli šťastnější v komunitě, lépe fungovali a nedocházelo k výrazně negativním zkušenostem více, než bylo běžné.
Příběh psychiatrické reformy v Itálii neskončil s přijetím zákona 180 v květnu 1978. Naopak nejtěžší fáze hnutí za reformu začala, když zákon vstoupil v platnost.
Ač změny začaly už v roce, kdy zákon vstoupil v platnost, samotné uzavírání psychiatrických nemocnic v Itálii, ostatně stejně jako jinde ve světě, bylo postupné, lišilo se napříč regiony a formálně se ho podařilo zakončit až o mnoho let později. Winkler uvádí, že finální fáze uzavírání léčeben v Itálii proběhla teprve v roce 1998, kdy vstoupil v platnost nový italský Národní plán pro duševní zdraví.
S tím, jak byly léčebny postupně rušeny a zavírány a pacienti byli propouštěni domů, se péče přesunula zejména do komunitních služeb a center, kam bylo možné docházet. Nejprve se nacházela v prostorách areálů bývalých léčeben, postupně se ale přesunula i zcela mimo ně.
Tím, že jsme zničili ‚cvokárnu‘ a postupně zredukovali nemocnici fungující na principu ‚open doors‘ v podobě ústavu pro duševně nemocné pacienty, budeme pomocí externích možností schopni dosáhnout takové psychiatrické služby, jež dokáže uchránit svobodu těch,kteří ji kvůli svojí nemoci ztratili.
Před novou výzvu byli postaveni nejen pacienti, kteří se učili žít integrováni ve společnosti, ale také jejich rodiny, které nebyly zvyklé starat se o svého nemocného člena, jenž v léčebně mohl strávit i roky. Problematickou se ukázala také péče o ty pacienty, kteří kromě léčeben žádný jiný domov či rodinu neměli.
Winkler uvádí, že ve společnosti po zavedení Basagliova zákona a počátku rušení léčeben nastalo „snížení stigmatizace vůči lidem s duševním onemocněním a psychiatrii obecně, větší naplňování základních lidských práv lidí s duševním onemocněním, ale vyvstaly také nové problémy a výzvy, na které musel systém komunitních služeb reagovat, např. osamělost lidí se závažným duševním onemocněním“.
Jedna z mnoha opuštěných léčeben v Itálii. V půlkruhové chodbě byli umístěni agresivní pacienti
Rovněž popisuje, že se oddělila běžná psychiatrická péče od péče forenzní, tedy péče o pacienty s trestněprávním pozadím, a došlo k postupnému vybudování systému tzv. komunitních služeb mimo psychiatrické nemocnice.
Se zrušením léčeben se zásadně změnila i možnost institucionální léčby, pokud byla skutečně nutná či pokud ji pacient vyžadoval. Počet lůžek v psychiatrických odděleních, kam mohli být pacienti přijímáni, byl minimální.
Místo léčeben do nemocnic, ale jen krátkodobě
Například Řím v roce 1988 disponoval třemi odděleními psychiatrické péče v běžných nemocnicích. Každé mělo patnáct lůžek, přičemž délka pobytu se pohybovala od jednoho do čtrnácti dní. Průměrně zde pacienti podle časopisu Journal of the Society of Medicine z roku 1991 zůstávali tři dny.
V knize Psychiatrie a pedopsychiatrie z roku 2015 pak kolektiv autorů srovnává italské podmínky s tehdejší situací v Česku. Itálie podle nich měla k roku 2015 zhruba sedm psychiatrických lůžek na 100 000 obyvatel. V České republice je na stejný počet přes 80 lůžek.
„Náš systém je stále založen na velkých psychiatrických nemocnicích a postrádá dobře fungující síť komunitních služeb různého typu a pro různé populace: děti a adolescenty, seniory, lidi s komorbiditami a tak dále,“ vysvětluje Winkler aktuální domácí situaci.
„Na vybudování této sítě se pracuje a do určité míry obdobná reforma v České republice de facto probíhá. Jde však o nesmírně složitý a mnohadimenzionální proces, nelze pouze vytvořit nové služby, musí se také legislativně zakotvit, zajistit jejich financování, vzdělat personál atd. To vše bude jistě trvat mnoho let.“
- Pozoruhodným příkladem deinstitucionalizované praxe je metoda finského klinického psychologa Jaakka Seikkuly. V oblasti západního Laponska se od počátku 80. let do roku 1998 věnoval se svým týmem léčbě akutních psychóz metodou takzvaného Otevřeného dialogu.
- Jeho léčebným nástrojem je hlavně jazyk a rozhovor. Do léčby se snaží zapojit široký okruh lidí z okolí pacienta i léčebný tým. Stejně tak se snaží valnou většinu lidí s duševním problémem ponechat v jejich běžném prostředí.
- Jeho metoda vykazuje dlouhodobě ohromující výsledky. 85 procent jeho pacientů se po prožité epizodě mohlo plně vrátit do práce a více než 80 procent jich dál žije bez psychózy (v dalších 5 letech, je stav lidí průběžně monitorován). Léky přitom byly použity jen u každého třetího člověka, zbytek lidí se léčil bez medikace.