Ten, kdo zrušil léčebny. Basaglia před 40 lety prosadil reformu italské psychiatrie

Komplex dvaceti budov v Piemontu patřil kolem roku 1960 k největším psychiatrickým léčebnám v zemi. K dispozici zde byl pavilon s jídelnou, divadelní sál, tělocvična, prádelna, kostel. Navzdory velikosti nebyl areál jediný, podobné nemocnice jsou jen v regionu na severozápadě Itálie celkem čtyři. V celé zemi se pak taková zařízení dají nalézt téměř v každém větším provinčním městě.

Pro pacienty tu byly připraveny „moderní“ léčebné procedury a terapie – miniaturní pokoje, přivazování k lůžkům, nucené znehybňování, podávání psychotropních látek, ledové koupele, elektrošoky i lobotomie.

Ještě v polovině sedmdesátých let byli nemocní do těchto zařízení, v Itálii známých jako „Manicomio“, umisťováni často povinně, třebaže to jejich stav z dnešního hlediska nevyžadoval. S pacienty s vážnými duševními poruchami ovšem dobová péče nakládala velmi podobně jako s lidmi s demencemi nebo s těmi, kdo se narodili s fyzickým handicapem.

Pokud se o nemocné jejich rodiny nezajímaly nebo nestaraly, zůstávali zavření v často až vězeňských podmínkách léčeben celý život.

„Duševně nemocní jsou nemocní hlavně vyloučením“

Psychiatr Franco Basaglia s péčí státních institucí vyjadřoval nesouhlas už během svých studií. Otevřeně je kritizoval i ve chvíli, kdy nastoupil do léčebny v severoitalském městě Gorizia poblíž hranic s Jugoslávií.

V roce 1961 začal odmítat přivazování pacientů k lůžkům, používání svěracích kazajek a fyzických trestů i využívání jakýchkoliv forem izolace. Pacienti byli propouštěni domů, zdi kolem komplexu léčebny byly zbourány, podporovaly se výlety a návštěvy. Lékaři už nenosili bílé pláště a volně se pohybovali mezi pacienty. Jeho iniciativa rozpoutala celostátní debatu o humánnosti léčebných přístupů.

V srpnu 1971 se Basaglia stal primářem v léčebně San Giovanni v severoitalském Terstu. V tamní léčebně bylo v té době umístěno více než jedenáct set pacientů. Během deseti let tu společně se skupinou odborníků, lékařů, sociálních pracovníků a dobrovolníků nastolil reformu stávající ústavní péče. 

„Převládajícím názorem bylo, že duševně choří lidé jsou nebezpeční a musejí být zavřeni v psychiatrické léčebně. Takže zprvu šlo o to, přesvědčit je, že tomu tak není,“ uvádí psychiatr Franco Basaglia v jedné ze svých prací.

„Den za dnem jsme se snažili ukázat, že tím, že měníme vztah s pacientem, jsme také změnili smysl tohoto vztahu. Sestry začaly věřit, že jejich práce by mohla být jiná, a stávají se tak hybnou silou transformace. Na druhé straně, abychom přesvědčili obyvatelstvo, nejprve jsme museli vzít duševně nemocné zpět do ulic, do společenského života,“  dodává.

Zatímco v Gorizii, kde působil před Terstem, pracovalo v léčebně pouze šest lékařů, v léčebně východoitalského přístavu bylo zaměstnáno v té době neuvěřitelných 122 lidí. Počty zaměstnanců tak někdy i výrazně převyšovaly počty pacientů; podobu péče v terstské nemonici San Giovanni detailněji popisuje psychiatr Roberto Mezzina v knize Za zdmi.

V roce 1971 bylo v San Giovanni z 1100 pacientů celých devadesát procent drženo nedobrovolně. Po nástupu Franca Basaglii se během několika let počty pacientů výrazně snížily, v roce 1977 už v léčebně „nedobrovolně“ pobývalo 51 pacientů, dalších 433 pacientů zůstávalo jako „hosté“ a 81 pacientů mělo status „dobrovolné hospitalizace“. O tři roky později byla tato léčebna uzavřena úplně. Původně utopie se stala skutečností.

Prolomit zdi léčeben

Basagliova myšlenka ale sahala ještě dál než jen k uzavření konkrétní léčebny. Reformou se snažil o redefinici poskytování psychiatrické péče lidem se závažným duševním onemocněním, jiný náhled na tyto nemoci i o to, aby se na psychicky nemocné už nenahlíželo jako na objekt. Zavedení průlomového zákona znamenalo konec státního psychiatrického systému v Itálii v jeho tehdejší podobě.

Basagliův zákon 180, přijatý v roce 1978, byl kompromisem právních předpisů a v mnoha ohledech byl spíše symbolický, když došlo ke strategickému odklonu od péče opírající se o velké psychiatrické nemocnice k péči založené na službách poskytovaných v komunitě.

Basaglia sám věděl, že zákon není dokonalý, a varoval před předčasnou euforií. Dovedení své reformy ke zdárnému konci se ovšem lékař nedočkal, zemřel o dva roky později, 29. srpna 1980.

Podle Petra Winklera, vedoucího výzkumného programu Sociální psychiatrie z Národního ústavu duševního zdraví, probíhala podobná změna nejen v Itálii, ale i jinde ve světě. Před rokem 1978 začala deinstitucionalizace v USA, UK, Austrálii. Souvisela především se třemi faktory.

„Prvním faktorem byl objev antipsychotických účinků chlorpromazinu počátkem 50. let a následný rozvoj a úspěchy na poli psychofarmakologie. Druhým faktorem byl rozkvět lidskoprávního hnutí v 60. letech, které mimo jiné poukazovalo na nevyhovující podmínky v tehdejších psychiatrických nemocnicích. Třetím faktorem byla skutečnost, že vlády, bez ohledu na jejich levicovost či pravicovost, správně věřily, že péče v komunitě bude nákladově efektivnější než péče v psychiatrických nemocnicích,“ uvádí Winkler.

Lidé jsou nejšťastnější v komunitě

Basaglia stavěl své reformní myšlenky na osobní zkušenosti s institucionalizací (kvůli antofašistickým postojům strávil nějaký čas ve vězení), stavěl ale také na pozitivních zkušenostech s alternativními metodami péče o lidi s psychologickým onemocněním. Podle Winklera už kolem roku 1978 existovaly alternativní metody péče.

„Dokonce byly zveřejněné první studie, které sledovaly úspěšnost deinstitucionalizace a dívaly se na to, jak se daří lidem, kteří byli propuštěni z velkých psychiatrických nemocnic do komunitních zařízení – různých typů ubytování s různou mírou podpory a různými službami,“ uvádí.

Závěry těchto studií podle něj byly veskrze pozitivní, lidé byli šťastnější v komunitě, lépe fungovali a nedocházelo k výrazně negativním zkušenostem více, než bylo běžné.

Ač změny začaly už v roce, kdy zákon vstoupil v platnost, samotné uzavírání psychiatrických nemocnic v Itálii, ostatně stejně jako jinde ve světě, bylo postupné, lišilo se napříč regiony a formálně se ho podařilo zakončit až o mnoho let později. Winkler uvádí, že finální fáze uzavírání léčeben v Itálii proběhla teprve v roce 1998, kdy vstoupil v platnost nový italský Národní plán pro duševní zdraví.

Nové výzvy

S tím, jak byly léčebny postupně rušeny a zavírány a pacienti byli propouštěni domů, se péče přesunula zejména do komunitních služeb a center, kam bylo možné docházet. Nejprve se nacházela v prostorách areálů bývalých léčeben, postupně se ale přesunula i zcela mimo ně.

Před novou výzvu byli postaveni nejen pacienti, kteří se učili žít integrováni ve společnosti, ale také jejich rodiny, které nebyly zvyklé starat se o svého nemocného člena, jenž v léčebně mohl strávit i roky. Problematickou se ukázala také péče o ty pacienty, kteří kromě léčeben žádný jiný domov či rodinu neměli.

Winkler uvádí, že ve společnosti po zavedení Basagliova zákona a počátku rušení léčeben nastalo „snížení stigmatizace vůči lidem s duševním onemocněním a psychiatrii obecně, větší naplňování základních lidských práv lidí s duševním onemocněním, ale vyvstaly také nové problémy a výzvy, na které musel systém komunitních služeb reagovat, např. osamělost lidí se závažným duševním onemocněním“.

Rovněž popisuje, že se oddělila běžná psychiatrická péče od péče forenzní, tedy péče o pacienty s trestněprávním pozadím, a došlo k postupnému vybudování systému tzv. komunitních služeb mimo psychiatrické nemocnice.

Se zrušením léčeben se zásadně změnila i možnost institucionální léčby, pokud byla skutečně nutná či pokud ji pacient vyžadoval. Počet lůžek v psychiatrických odděleních, kam mohli být pacienti přijímáni, byl minimální.

Místo léčeben do nemocnic, ale jen krátkodobě

Například Řím v roce 1988 disponoval třemi odděleními psychiatrické péče v běžných nemocnicích. Každé mělo patnáct lůžek, přičemž délka pobytu se pohybovala od jednoho do čtrnácti dní. Průměrně zde pacienti podle časopisu Journal of the Society of Medicine z roku 1991 zůstávali tři dny.

V knize Psychiatrie a pedopsychiatrie z roku 2015 pak kolektiv autorů srovnává italské podmínky s tehdejší situací v Česku. Itálie podle nich měla k roku 2015 zhruba sedm psychiatrických lůžek na 100 000 obyvatel. V České republice je na stejný počet přes 80 lůžek.

„Náš systém je stále založen na velkých psychiatrických nemocnicích a postrádá dobře fungující síť komunitních služeb různého typu a pro různé populace: děti a adolescenty, seniory, lidi s komorbiditami a tak dále,“ vysvětluje Winkler aktuální domácí situaci.

„Na vybudování této sítě se pracuje a do určité míry obdobná reforma v České republice de facto probíhá. Jde však o nesmírně složitý a mnohadimenzionální proces, nelze pouze vytvořit nové služby, musí se také legislativně zakotvit, zajistit jejich financování, vzdělat personál atd. To vše bude jistě trvat mnoho let.“