Mimotělní pumpa ECMO dokáže nahradit životní funkce srdce a plic, dává tak naději na život i pacientům, kteří mají jen několikaprocentní šanci na přežití. Jednu takovou sháněla Jednotka intenzivní a resuscitační péče na Klinice dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, peníze na ni už vybrala. Přesto je takových přístrojů v Česku ještě málo, podle statistik se polovina případů k této mimotělní pumpě vůbec nedostane.
Křik a pláč na dětské jednotce intenzivní a resuscitační péče není skoro slyšet. Za posuvnými dveřmi pomalovanými veselými kresbami se na oddělení rozprostírá ticho, které narušuje jen pípání přístrojů.
Personál našlapuje skoro neslyšně a příchozí vítá laskavým úsměvem. Ten je ovšem vykoupený pohledem na utrpení dětských pacientů, kteří mají mnohdy jen několikaprocentní naději na přežití a někdy se jim už ani pomoct nedá.
Oddělení vede Václav Vobruba, který se už v dětství chtěl stát lékařem. Na klinice působí od roku 1981 a zachránil už nespočet životů, včetně autorčina. Rozhovor se uskutečnil k výročí osmi let ECMO na tomto oddělení.
Pořad Reportéři ČT nedávno odvysílal reportáž o tom, že oddělení shání peníze na zakoupení mimotělní pumpy (ECMO) v hodnotě dvou milionů korun. Kolik ještě zbývá vybrat?
Peníze už se podařilo vybrat. V současné době se už řeší jen formality týkající se objednávky přístroje, darovacích smluv a tak dále. To už jsou příjemné starosti. Zrovna teď dopisuji e-mail, aby se nadace o zaplacení přístroje ECMO podělily. Podepíšou se smlouvy a přístroj se bude moct objednat (rozhovor vznikal 24. září, pozn. red.).
Jak dlouho jste částku sháněli?
Myslím si, že první dopis se žádostí o finanční pomoc odešel v únoru tohoto roku. Sbírku organizovala obecně prospěšná společnost Život dětem, se kterou spolupracujeme dlouhodobě. Ta na konto rovnou vložila 300 tisíc korun. Lví podíl na získání prostředků od jednotlivých osob měla reportáž odvysílaná v Reportérech ČT, po které se ozvala i nadace Kapka naděje s tím, že by se ráda na zakoupení přístroje podílela, a nakonec i zbývající částku doplatila.
Proč na nákup přístroje nepřispívá pojišťovna?
Pojišťovna tyto věci neplatí. Investice ve velké většině kupuje nemocnice, která na nákup vybavení musí mít peníze. Naše nemocnice je velká, potřeby investic jsou samozřejmě velké a často přesahují její finanční možnosti. Proto se snažíme potřebné přístroje sehnat i sponzorsky.
A co se stane se starým přístrojem? Necháte si ho také?
Je to poněkud složitější. V nemocnici nyní (září 2018, pozn. red.) máme pět přístrojů pro mimotělní podporu. Jsou dny, kdy je v provozu jen jedna pumpa. Ale jsou i dny, kdy je v provozu osm pump, zejména v období, kdy jsou epidemie virových nemocí. V tom případě si chybějící přístroje musíme půjčit. Tyto okamžiky nejsou vždy příjemné.
- První případ léčby ECMO u dítěte byl popsán v roce 1975.
- V 90. letech se prováděla v Česku na dvou pracovištích, až do konce 90. let ale byla tato metoda pro děti nedostupná.
- Ve Všeobecné fakultní nemocnici ECMO funguje od října 2010.
Myslela jsem, že v tom je vaše oddělení jedinečné. Čím je tedy vaše oddělení unikátní?
Mimotělní podpora nebo ECMO jako takové se provádí v několika nemocnicích v Česku, ale pouze ve Všeobecné fakultní nemocnici se dělá v komplexním programu. Na ECMO jsou připojováni nejen dospělí z různých indikací, ale i děti ze všech indikací. To znamená z důvodů respiračních nebo srdečního selhání – jinými slovy při dechové nedostatečnosti, oběhové nedostatečnosti nebo případně při kardiopulmonální resuscitaci.
Žádná jiná nemocnice v České republice nemá takto komplexně pojatý ECMO program ve svém léčebném spektru.
Přístroj jsme zatím vždycky sehnali
Musel jste se někdy rozhodovat, koho z malých pacientů připojíte? Stál jste před „Sofiinou volbou“?
Ne, zatím nikdy. Vždycky se pumpa sehnala.
Sháníte v současné době akutně ještě nějaké další vybavení?
Při velikosti našeho pracoviště je stále nutné něco obnovovat a s vývojem medicíny pořizovat i moderní techniku. Navíc pediatrický obor je specifický rozdílnou věkovou strukturou. Jiné vybavení je potřebné pro kojence a jiné pro péči o větší děti. V současné době by bylo asi nejnutnější obměnit monitory pro sledování životních funkcí a transportní inkubátor.
Do kolika hodin od výskytu zdravotního problému musí být pacient na ECMO napojen?
Vezmu to trochu zeširoka. Tato metoda nahrazuje funkci dvou životních orgánů: plic a srdce. Funkce plic se dá do určité míry nahradit umělou plicní ventilací. Když začne selhávat umělá plicní ventilace nebo když víme, že používáme parametry umělé plicní ventilace, které plíce poškozují, je nezbytné tuto metodu nahradit mimotělní podporou.
Stejný postup platí i v případě oběhového selhání. Pokud dojde k oběhovému selhání, které již nelze ovlivnit léky, je nezbytné opět pacienta připojit na ECMO. Převedeno do praxe: pacient je přijat do nemocnice pro známky dechové nebo oběhové nedostatečnosti. Je léčen léky, kyslíkem nebo umělou plicní ventilací. Může se stát, že nemoc je tak závažná, že uvedená léčba již nestačí. V tuto chvíli by měla být zvažována možnost připojit pacienta na ECMO. Nemoc může trvat různě dlouho, stav pacienta se může prudce zhoršit během dní nebo i hodin.
Lepší je převoz letadlem než po D1
Jak je to s převozem pacientů?
Když je nemocný s oběhovým nebo respiračním selháním hospitalizován v jiné nemocnici, měli by lékaři konzultovat s naším pracovištěm další postup. Pokud je nemocný schopen převozu s podporou umělé plicní ventilace a lékovou podporou, je vhodné ho přeložit na naše pracoviště. Pokud je stav natolik závažný, že transport za uvedených podmínek již není proveditelný, vyjíždí náš tým do zdravotnického zařízení za nemocným pacientem. Tam ho připojíme k ECMO a při mimotělní podpoře je převážen do naší nemocnice.
Objevily se reportáže, že malé pacienty převážel letoun CASA. Proč? Například ve Švédsku se armádní letouny pro převoz pacientů používají běžně.
Naše nemocnice má podepsané memorandum s Armádou České republiky o pomoci při transportech nemocných vyžadujících ECMO podporu pomocí vrtulníků. Ve dvou případech, které jste uvedla, šlo o velmi závažný stav dětí. Armáda nám vyšla vstříc a poskytla své letouny.
Je v jednání, zda i v budoucnosti budeme mít možnost letadla používat. Máte pravdu, že ve Švédsku běžně vojenské letouny takovéto případy převážejí. Česko je samozřejmě rozlohou menší než Švédsko. Ovšem geografický rozsah republiky a hlavně stav dálnic si žádají využití letecké přepravy takto nemocných pacientů.
A co helikoptéra?
- Nejprve lékaři cévu vypreparují, což znamená, že ji nejdříve musí najít. Pak ji zajistí, podvážou, nastřihnou. Pracují pod lupou, takže z dálky vypadají, jako když dělají virtuální pohyby. Cévu si musí podržet, a pak opatrně do ní zavedou kanylu.
Zajištění a připojení dětského pacienta na ECMO je náročné. Tým, který vyjíždí, tvoří kardiochirurg, instrumentářka, dětský intenzivista, dětská sestra specialistka a technik-perfuzionista. Musíme tedy k nemocnému na místo dopravit pět odborníků a kromě nich i nezanedbatelné množství techniky a přístrojů.
Chci tím říct, že v tomto složení a s tímto vybavením se nevejdeme do vrtulníku, který používá letecká záchranná služba. Proto využíváme vojenské vrtulníky, kde je podstatně více prostoru.
Když je dítě v umělém spánku, není stálá přítomnost matky nutná
Když se budeme věnovat novorozencům, o které se staráte. Jak důležitá je přítomnost matky nebo rodičů v nemocnici?
Záleží na tom, jak moc je novorozenec nemocný. Jestliže jde o závažné onemocnění provázené selháním jednoho nebo několika orgánů, je nezbytná komplexní intenzivní péče, jejíž součástí je takzvaná analgosedace – slovy laické veřejnosti umělý spánek.
V těchto případech samozřejmě umožňujeme rodičům návštěvy, které jsou jen málo časově omezené. Denní docházení rodičů je i adekvátní k podrobné informovanosti o zdravotním stavu jejich dítěte a navázání kontaktu s personálem. Ale nemyslím si, že trvalá přítomnost matky je v takovém případě nutná.
Změna nastává, jakmile se stav dítěte zlepší a je možné analgosedaci ukončit. V ten moment je přítomnost matky nezbytná.
Jak je důležitá pro novorozence dostupnost mateřského mléka? Urychluje léčbu?
Časné zahájení a podávání stravy je vhodné nejen u novorozenců. Ovšem jsou stavy, kdy stravu nelze podávat, jinými slovy její podávání je rizikové a vysloveně nevhodné. Při zahájení podávání stravy se většinou dává u novorozenců přednost mateřskému mléku, u větších dětí pak odpovídajícímu mléku.
Máte dostatek mléka? Berete ho také od dárkyň?
Podáváme mateřské mléko vlastních matek, cizí mateřské mléko nepodáváme.
Když děti zachráníte, je to vlastně začátek dlouhé cesty. Velká práce potom čeká rodiče. Jak je na to připravujete?
Poměrně velká část našich pacientů potřebuje po propuštění další sledování. O to se starají odborné ambulance naší kliniky. Jsou to jednak děti, které vyžadovaly ECMO podporu, děti léčené pomocí umělé plicní ventilace nebo děti, které po prodělaném nedostatku kyslíku vyžadovaly řízenou hypotermii.
Rodiče na popsané sledování při propuštění dětí upozorňujeme a toto sledování jim nabízíme. Pak už je jen na nich, jestli s dítětem do odborné poradny docházejí. Někdy jsou nutné i krátkodobé hospitalizace, při kterých se například provádějí některé zobrazovací metody.
Péče odborných ambulancí nedubluje práci praktického lékaře pro děti a dorost. Jde o specializovaná vyšetření se zaměřením na určitou problematiku, rehabilitace a podobně.
Jste potom v kontaktu s pediatry vašich pacientů a radíte jim třeba s očkovacím kalendářem a podobně?
Praktičtí lékaři, u kterých jsou naši pacienti registrovaní, dostávají vždy lékařskou zprávu, někdy i s doporučením očkovacího kalendáře. V komplikovaných případech se podávání vakcín konzultuje i s příslušným očkovacím střediskem.
Neočkovat je hazard
Takže vy sám za sebe očkování doporučujete, ale za určitých jiných podmínek nebo v rozsáhlejším časovém rozmezí?
Jsem zastáncem očkování. Ten, kdo viděl umírat děti na choroby, proti kterým se dá očkovat, si jednou provždy udělá názor. Očkování je sice určitá zátěž pro organismus a neobejde se úplně bez komplikací, ale neočkovat – to je jednoznačný hazard.
I v současné době stále umírají děti i dospělí na pneumokokové zápaly plic nebo záněty mozkových blan. Pertusse (černý kašel) představuje pro novorozence i kojence smrtelnou nemoc.
Vy jste tu od roku 1981. Jak to tu v 80. letech vypadalo?
Zabrousil bych v historii trochu dál. V roce 1896 byla v těchto místech založena z rozhodnutí Českého sněmu první Česká nemocnice a nalezinec. Historie české pediatrie je jednoznačně spjatá s tímto areálem.
K významným změnám došlo po vybudování motolské nemocnice začátkem 70. let minulého století, kam se část pracovišť z Karlova přestěhovala. Pak následovalo 20 let přestavby současného areálu, kdy jsme nepracovali v příliš dobrých podmínkách.
V roce 1996 jsme se přestěhovali do současných prostor. Pro nás se významně změnilo prostředí a postupem času i přístrojové vybavení, které je rozhodující pro ošetřování nemocných dětí.
I děti s 5 procenty na přežití mohou být bez následků
Jaká je procentuální úspěšnost ECMO?
Předem je nutné upozornit, že v okamžiku, kdy je nemocný připojovaný na ECMO, tak se pravděpodobnost jeho úmrtí pohybuje zhruba od 95 do 100 procent. Přežití závisí na věkové kategorii nemocného, na diagnóze a povaze onemocnění, na tom, zda jde o komplikaci nějakého chronického onemocnění a tak dále.
Připojením na ECMO je přežití ve skupině novorozenců podle mezinárodního registru kolem 75 procent. Jsou však diagnózy, kde je přežití i 95 procent nebo naopak 50 procent. U dětí se udává přežití kolem 65 procent stejně tak jako u dospělých pacientů. ECMO samo o sobě není léčebná metoda. Jak už jsem říkal, je to náhrada funkce plic a srdce.
Takže připojením na ECMO získají lékaři čas?
Ano, přesně. Získá se tím čas potřebný pro uzdravení postiženého orgánu nebo čas pro to, aby byl další postup, jako je například jiná podpora, případně transplantace orgánu.
A jsou po odpojení pacienti bez následků?
Hodně záleží na výchozím stavu nemocného, na průběhu onemocnění, zda došlo k rozvoji nedostatku kyslíku nebo k těžkému oběhovému selhání s postižením dalších orgánů. Větší část našich pacientů nemá žádné nebo minimální následky. U části pacientů, kde jsou následky většinou neurologického charakteru, je to důsledek nedostatku kyslíku bezprostředně před napojením na ECMO.
Pokud tedy dítě přece jen nějaké následky má, jaké mohou být?
Následky mohou být samozřejmě různé. Může jít o chronické plicní postižení, o následky charakteru chronického srdečního postižení. V případě prodělaného závažného nedostatku kyslíku může jít o postižení centrální nervové soustavy. Některé následky mohou být dočasné, některé mohou být trvalého charakteru.
Asi polovina dětí se k ECMO nedostane
Kolik přístrojů ECMO by Česko pro děti potřebovalo?
Podle statistik zahraničních ECMO center je ročně z 10milionové populace připojeno na ECMO průměrně 30 dětí. Realita v Česku je taková, že ročně je připojeno maximálně patnáct dětí včetně těch, které podporu vyžadují v pooperačním období. Myslím, že naše populace je naprosto srovnatelná se západními zeměmi. Znamená to, že kolem patnácti dětí se k léčbě v naší zemi nedostane.
Kolik dětí se vám podaří ročně zachránit? A v kolika případech je pomoc marná?
Na tuto otázku se nelehce odpovídá. Použiju naše statistické údaje. Ročně přijmeme kolem 200 dětí, ne všichni pacienti jsou v kritickém stavu. Za stejné období nám umírá kolem pěti až osmi dětí.
Kolik tu máte nedonošených dětí?
Díky centralizaci předčasných porodů do perinatologických center přijímáme minimum extrémně nezralých novorozenců. Je to dobře, protože porod extrémně nezralého novorozence mimo perinatologické centrum a následný transport je pro ně velmi závažná zátěž. Takže z hlediska věkové skladby našich pacientů máme lehce nezralé novorozence, donošené novorozence a děti.
Jaké všechny nemoci léčíte?
Na naše pracoviště jsou přijímáni pacienti, kteří vyžadují intenzivní terapeutickou, diagnostickou a ošetřovatelskou péči. Jinými slovy jsou to pacienti, u nichž selhávají nebo již selhaly důležité životní funkce. Příčina jejich selhání je různá, ať už je to onemocnění plic a srdce, infekční nebo neinfekční příčiny, problematika prodělaného nedostatku kyslíku, selhání jiných orgánů, jako například ledvin, jater a podobně. Zvláštní skupinou pacientů jsou děti s dědičnou poruchou metabolismu.
Nejtěžší je, když už se nedá nic dělat
Co je pro vás osobně ve vaší profesi nejtěžší?
Teď jste mě dostala. (Dlouhé ticho, slyšet je jen tikání hodin a pípání přístrojů.) Co je nejtěžší? Asi nejtěžší je dívat se na dítě, kterému se už nedá pomoct. Všechno se dá nějakým způsobem udělat, upravit. Když pak už nemůžete, je to špatné.
A jak odpočíváte nebo hledáte rozptýlení, abyste všechno zvládl?
Tím rozptýlením to nezaženete. Vzpomínky na pacienty se stále dostavují, vrací se. Do určité míry si člověk asi časem zvykne, ale na některé věci si zvyknout nedokáže. Pak se s tím musíte nějakým způsobem vypořádat.
