Ve světe schizofrenika se všední okamžiky dne mění v nesnesitelný systém signálů a znamení. I nejbližší příbuzní a známí jsou považováni za nepřátele a jejich snaha pomoci vykládána jako útok. Realitu narušují halucinace a bludy. V nejhorších případech nemocný zcela ztratí přehled o skutečnosti a schopnost se ovládat, může dojít k tragedii. Naposledy se tak stalo ve Žďáru nad Sázavou, kde žena trpící schizofrenií zabila šestnáctiletého chlapce a další tři lidi zranila. Lze takovým případům vůbec předejít? Šlo o selhání systému? Jak daleko je současná psychiatrie v léčbě schizofrenie? To byly otázky pro psychiatra Ivana Davida, hosta Interview ČT24 z 15. října. Ptala se Světlana Witowská.
„Víc než polovina schizofreniků se necítí být nemocná,“ říká Ivan David
Lze podobné tragédii, která se stala ve Žďáru nad Sázavou, zabránit?
Podobným případům se úplně stoprocentně zabránit nedá, ale vhodnými opatřeními lze riziko takových jednání minimalizovat. A to zejména zlepšením ambulantní péče tak, aby byla důslednější a pacienti byli víc pod kontrolou.
Má v současné době stát tyto nebezpečné, psychicky nemocné pacienty pod kontrolou?
Samozřejmě zdaleka ne všechny, protože řada pacientů bohužel patří mezi bezdomovce a ti pacienti zpravidla nevyhledávají lékařskou péči. Podle zahraničních zkušeností se vyhýbají zejména psychiatrům. Nejsou tedy léčeni a je riziko, že se jejich stav zhorší. Asi jedno procento z nich je pak opravdu nebezpečných a někteří mohou svým jednáním způsobit těžkou újmu na zdraví nebo smrt.
V jednom rozhovoru jste prohlásil, že se takový případ může kdykoliv opakovat. To zní děsivě. Je to s psychiatrickou léčbou v Česku skutečně tak špatné?
Psychiatrická léčba v Česku je dobrá a i v západoevropských zemích se píše, že by se mnohdy mohli od nás učit. Horší je to samozřejmě s nabídkou péče z hlediska kvality ubytování, protože ta zařízení jsou často desítky let zanedbávána. Část pacientů z léčby pak uniká z důvodů, o kterých jsem už hovořil. A takové případy nelze stoprocentně vyloučit už proto, že někdy takový člověk zaútočí ještě dříve, než je u něj rozpoznána duševní porucha. Může mít pocit, že lidé kolem něj jsou k němu nepřátelsky nastaveni. Může slyšet hlasy, které ho vybízejí k tomu, aby jim ublížil, aby je napadl a podobně. A on může podobným rozkazům podlehnout dříve, než je vůbec rozpoznán jako nemocný.
Premiér Bohuslav Sobotka zadal ministrům spravedlnosti, zdravotnictví a školství, aby do konce listopadu předložili vládě zprávu o tom, co se stalo. Kde se podle vás stala chyba? Opravdu selhal systém? Nebo šlo v tomto konkrétním případě o selhání jednotlivců?
Nevím, jaký byl stav té pacientky předtím, než byla propuštěna, ale předpokládám, že byl zhodnocen správně. Domnívám se, že problém nastává, když je nemocný v dobrém stavu propuštěn do ambulantní péče a z té pak uniká - nedostavuje se na kontroly. Ještě dříve, než ambulantní psychiatr oznámí soudu, že dochází k maření ochranné ambulantní léčby, může dojít ke zhoršení stavu a k podobnému incidentu.
Ivan Drábek, šéf opavské psychiatrické léčebny, která navrhla propuštění ženy do ambulantní léčby, rezignoval na svou funkci. Sám říká, že tak přijal část odpovědnosti za to, co se stalo, ale chybu svých lidí nepřipouští. Mohlo se opravdu stát, že lékaři nepoznali, že ta žena je nebezpečná, když dělali posudek pro potřeby soudu?
Jsem přesvědčen, že v tu chvíli byla v příznivém zdravotním stavu a bylo pod kontrolou, že bere léky. Takže její stav byl v tu chvíli vyhodnocen správně. Přece i ze somatické medicíny známe případy, kdy je řada nemocných propuštěna v dobrém stavu, ale v průběhu pobytu doma při ambulantní léčbě se jejich stav dekompenzuje.
Lidé také mluví hodně o úloze soudců. K jejich kritice se v podstatě přihlásila také ministryně spravedlnosti Helena Válková, která prohlásila, že Okresní soud v Opavě zřejmě nepostupoval dostatečně důkladně. Jak takové řízení u soudu vypadá?
Záleží na okolnostech. Většinou soud spoléhá na to, co mu napíší ošetřující lékaři. Praxe je taková, aspoň v bohnické nemocnici to tak odedávna platí, že o tom, zda je pacient schopen ukončení ochranné léčby nebo přeměny na léčbu ambulantní, rozhoduje tým odborníků. Občas se tak stává, že lékař, který předkládá návrh kolegiu lékařů, musí svůj návrh stáhnout, takže není předložen soudu. Navíc soudce není odborník v oblasti psychiatrie, takže se musí spolehnout na stanovisko odborníků. Nic jiného se dělat nedá.
V médiích se objevuje kritika, že soudce vycházel pouze z jednoho posudku. Je to obvyklé, že má k dispozici jen jeden znalecký posudek, že si nezadává oponentní názor?
Soudce nemá k dispozici žádný znalecký posudek. Soudce má k dispozici pouze vyjádření ošetřujícího lékaře s dobrozdáním kolegia ostatních lékařů z příslušného zdravotnického zařízení. Posudek soudního znalce v pravém slova smyslu se v těchto případech nevypracovává.
Má soud možnost si v případě nejasností vyžádat další posouzení?
Soud takovou možnost má, ale není to obvyklé. Musíme si uvědomit, že lékaři, kteří navrhují to propuštění, znají toho pacienta dlouho, důvěrně. Denně ho několikrát vidí nejenom lékaři, ale i ostatní zdravotnický personál, který o něm referuje. Je tedy dlouhodobě pod kontrolou. Zatímco soudní znalec, například z jiného zdravotnického zařízení, by toho pacienta viděl třeba jenom hodinu, a tak jen nepatrný vzorek z jeho chování. Samozřejmě pokud by nabyl pochybnosti o tom, zda je na místě propuštění, mohl by to rozhodnutí zvrátit, ale není to obvyklé. A ani nejsem přesvědčen o tom, že by to zásadním způsobem přispělo k zlepšení situace.
Vzhledem k tomu, kolik těch nemocných je propuštěno, jsou takovéto případy opravdu ojedinělé. Navíc, jak jsem již řekl, jsem přesvědčen, že ten stav byl posouzen správně. A je obvyklé, že někteří nemocní - mezi těmi schizofreniky je jich bohužel asi polovina - se necítí být nemocni a z celé řady důvodů odmítají léky a po propuštění je vysadí. Trvá pak nějakou dobu, než se jejich stav zhorší natolik, aby ambulantní lékař, který je vidí jenom při návštěvě, dospěl k závěru, že je třeba nějak zasáhnout.
Jak je podle vás pravděpodobné to, že ta žena nechodila na ambulantní léčbu? Nebo že nebrala léky, které měla?
Je možné, že k lékaři chodila, je možné, že jí lékař předepisoval léky. Tady spekulujeme, neznám ten chorobopis. A je možné, že si pro ty léky i chodila do lékárny, ale neužívala je nebo je užívala v mnohem menší dávce, než jak bylo doporučeno.
Kdyby své léky brala tak, jak měla, myslíte, že by se to nestalo?
Bylo by to velmi málo pravděpodobné, ale také to nelze úplně spolehlivě vyloučit. I bez braní léků má to onemocnění svoji dynamiku a léky pak modifikují klinický obraz, projevy choroby. Ale je velmi nepravděpodobné, že by se ten stav zhoršil, pokud by brala léky v doporučených dávkách. Z toho důvodu je optimální nemocné léčit injekcemi, jejichž účinek vydrží dlouhodobě. Jenže někteří pacienti je odmítají.
Tam má pak asi lékař i kontrolu nad tím, že ten lék pacient dostane?
Ano, pacienta má vidět lékař. Nemá to být tak, že sestra aplikuje injekci a lékař se na něj nepodívá. A jsou to kontroly za dva až čtyři týdny.
Interview ČT24 (zdroj: ČT24)
Ona šestadvacetiletá letá žena má podobný incident již za sebou. Před dvěma lety vnikla do základní školy, ohrožovala tam malé dítě, pobodala vychovatelku. Znalci v tomto případě ženu označili za nepříčetnou. Lze předpokládat, že i v tomto případě znalci řeknou, že ta žena byla nepříčetná, a trestní stíhání bude zastaveno, protože je podle lékařů schizofrenička?
To, že trpí schizofrenií, by stačit nemělo. Nicméně je velmi pravděpodobné, že i v tomto případě bude soudem uznána jako nepříčetná, protože to jednání mělo zřejmě psychotický původ. Ovšem i schizofrenik může spáchat trestný čin bez souvislosti se svojí chorobou. Setkal jsem se například s tím, že, že takový nemocný chodil krást prostě proto, že si chtěl jaksi přilepšit. A vůbec to nesouviselo s jeho onemocněním. V takovém případě je i takto nemocný člověk trestně odpovědný.
Nepříčetnost je důležitá právě po posouzení trestnosti jednání toho člověka. Kde je ten zlomový okamžik, kdy se ještě jedná o příčetnost? A kdy už je to nepříčetnost? Co rozhoduje o tom závěru?
O nepříčetnosti nikdy nerozhoduje lékař, i když si to laická veřejnost myslí. Nicméně lékař na základě toho, jak se vyjádří ve svém posudku, zásadním způsobem ovlivňuje rozhodnutí soudu. Soudní znalec pal určuje, jestli byl dotyčný schopen rozpoznat nebezpečnost a protiprávnost svého jednání (zda jsou sníženy jeho schopnosti rozpoznávací) nebo jestli nebyl schopen ovládat své jednání (zda jsou sníženy jeho schopnosti ovládací) nebo obojí současně. To pak může být sníženo měrou malou nebo podstatnou nebo mohou být tyto schopnosti až vymizelé. A tak tomu pravděpodobně bylo i v tomto případě.
Když lékaři navrhli ženu propustit do ambulantní léčby, tak dospěli k závěru, že je ta žena příčetná? Jde mi o to, jestli lze z psychiatrické nemocnice propustit pacient, kterého by lékaři označili sice za nepříčetného, ale ne za nebezpečného?
Jak jsem již řekl, lékaři nerozhodují o příčetnosti, čili tady bychom toho termínu používat neměli. Nicméně lékaři propustí nemocného nebo navrhnou změnu ochranné léčby za předpokladu, že je ten člověk schopen rozpoznat případnou nebezpečnost toho jednání.
Takže by se mezi lidmi neměli pohybovat pacienti, kteří jsou z lékařského hlediska nepříčetní?
Ne bezprostředně poté, co jsou propuštěni. K tomu by nemělo nikdy dojít. Nelze ale garantovat, že se stav takového pacienta nezhorší například v důsledku nedostatečnosti ambulantní léčby. A ta nemusí být nedostatečná jenom kvůli ambulantnímu lékaři. Nedostatečná může prostě také proto, že se jí pacient aktivně vyhýbá, nezdržuje se v místě pobytu a tak dále. Tam pak může dojít ke zhoršení stavu.
Ta žena podle policie trpí schizofrenií. Podle dostupných informací zatím s policí v rámci možností komunikuje. Co se děje s člověkem trpícím schizofrenií? Jak fungují jeho emoce? Co se děje v jeho hlavě?
To je velmi různé. Trvalo historicky velmi dlouho, než byla schizofrenie rozpoznána jako jednotná choroba, protože spektrum příznaků je poměrně široké.
Základní je porucha myšlení, která se projevuje zejména pocitem změny okolí. To se může vyvinout až v bludné přesvědčení, že se kolem nemocného cosi zvláštního děje. Zpravidla má nemocný pocit ohrožení, anebo pocit, že má nějaké mimořádné postavení. Že je buďto předmětem pronásledování, anebo že se podílí na nějakých důležitých aktivitách, protože kolem sebe vidí signály, že mu lidé věnují pozornost. Má pocit, že se o něm mluví v televizi, že se o něm píše v novinách. Že si auta navzájem dávají signály o tom, že jde po ulici a tak dále. Často také slyší hlasy, jsou tam verbální halucinace, které jsou v některých případech imperativní – rozkazují mu, jak má konat. Vedle toho dochází k změnám emocí. Emoce bývají zpravidla oploštělé, dotyčný má změněné prožívání toho, co se kolem něj děje. A ten stav bývá někdy doprovázen kolísavými emocemi. Někdy má rozjařenou náladu, někdy bývá depresivní, úzkostný. To jsou příznaky, které bývají přítomny často, ale nejsou pro tuto chorobu typické.
Má rodiče možnost u svého dítěte rozpoznat, že trpí schizofrenií? V jakém věku tato nemoc propuká nejčastěji?
Je to nemoc mladého dospělého věku. Asi tři čtvrtiny nemocných onemocní mezi osmnácti a pětadvaceti lety. Rodiče se často domnívají, že se jedná o projevy puberty. Někdy je to zpočátku obtížné rozpoznat kvůli tomu, že se rodiče na své potomky dívají trošku jinak, takže často bagatelizují změny chování, kterých okolí už všimlo. Ovšem tu možnost rozpoznat, že se jedná o duševní poruchu, mají, ale sami sobě to často nechtějí přiznat, protože to je bolestné.
Dá se schizofrenie úplně vyléčit?
Lze dlouhodobě potlačit příznaky tak, že je ten člověk dlouhodobě schopen sociálně dobře fungovat, zařadit se v zaměstnání a podobně. Bohužel i při dobré léčbě u části nemocných takový příznivý průběh nenastává a dochází k prohlubujícímu se zhoršování. Ovšem i v minulosti, kdy neexistovaly léky, se část nemocných vyléčila spontánně, bez léků.
Dočetla jsem se, že schizofrenie patří mezi nejdražší nemoci. Je to tím, že je ta léčba dlouhodobá? Nebo jsou ty léky tak drahé?
Ty moderní léky už nejsou patentově chráněny, ale ve své většině bývaly velmi drahé. Klasické léky bývaly sice levné, nicméně měly celou řadu vedlejších účinků. Takže léčba se zlevňuje, protože se neobjevují nové léky, který by znamenaly nějaký převrat v léčení. Nejdražší na té léčbě je, že ten člověk nic neprodukuje, protože je nemocen, je v invalidním důchodu. Takže místo toho, aby se podílel na bohatství společnosti, musí být podporován, aby vůbec mohl přežít.
Letos by měla v Česku odstartovat reforma psychiatrické péče. Její těžiště by mělo spočívat v tom, že se bude dávat přednost ambulantní péči. Je na to Česko připravené? Má dost odborníků, kteří se budou v centrech duševního zdraví o psychicky nemocné lidi starat?
Myslím si, že je to věc na diskusi. Rozhodně si nemyslím, a nemyslí si to ani odborníci, s nimiž jsem hovořil a kteří se podílejí na přípravě této reformy, že by bylo na místě nějak zásadně snižovat počet psychiatrických lůžek. Součástí léčení musí často být i hospitalizace, takže představa, že si lze vystačit pouze s ambulantní péčí, je nepřiměřená.
Upozorňoval jste na to, že podobné reformy v zahraničí vedly k tomu, že se z lidí, kteří nemohli zůstat v nemocnici, stali bezdomovci a ve většině případů nakonec skončili ve vězení. Hrozilo by něco takového i v Česku?
Aby reforma byla úspěšná, musí existovat dostatek prostředků na to, aby bylo možné se postarat o všechny pacienty. A aby bylo možné náležitě pečovat i o ty, kteří nejsou v péči nějakých institucí. Pak je deinstitucionalizace možná. Pokud by prostředků bylo málo, stačily by jenom na vybrané pacienty a k podstatnému zlepšení, které by měla reforma přinést, nedojde.
(redakčně kráceno)